Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

• «функциональное» использование зеркала (по необходимости): при ответах на вопросы пациент смотрит в зеркало, затем снова оборачивается к интервьюеру; проходя мимо зеркала, бросает в него короткий взгляд, чтобы поправить одежду или прическу;

• фиксированность на «зеркале», постоянное рассматривание своего отражения;

Пациентка Н. Л., отвечая на вопросы интервью, почти неотрывно смотрится в зеркало, общается со своим зеркальным двойником и вербально, и визуально; при этом контакты с окружающими затруднены.

Второй аспект анализа зеркальных переживаний – аксиологический – заключается в выявлении характера оценочных суждений пациента относительного своего внешнего облика. Можно выделить два локуса оценки:

• экстернальный локус оценок: в высказываниях пациента преобладают ссылки на мнение окружающих;

Пациент В. К., описывая черты своего лица, часто ссылается на то, что говорили окружающие о его внешности: «Мне всегда вдалбливали, что я симпатичный, и я им доверял», «Я знаю, что у меня глаза карие, так как мне это сказали»

• интернальный локус: в оценке своих внешних данных пациент ориентируется на собственную точку зрения.

Степень адекватности описательно-оценочных характеристик составляет третий аспект анализа зеркальных переживаний:

• реалистичное описание и оценка;

• неадекватное описание в сочетании с завышенной оценкой внешности (игнорирование реальных недостатков; преувеличение достоинств);

• неадекватное описание в сочетании с заниженной оценкой внешности фиксация на воображаемых дефектах; общее отрицание.

В первом случае оценка внешности производится на реальном основании, а во втором и третьем случаях пациент оценивает свою внешность на основе своего представления о ней, независимо от реального положения.

Демонстрируемое пациентом отношение к своему зеркальному образу представляет собой четвертый аспект анализа зеркальных переживаний. Суть этого аспекта заключается в выявлении степени приятия (неприятия) пациентом своего облика в целом. Условно можно выделить следующие типы отношения:

• позитивное: пациент в целом принимает свою внешность такой, какая она есть; несмотря на недовольство отдельными чертами лица или фигуры, не считает необходимым производить какие-либо изменения в своей внешности;

Пациент С. Ц.: «Бывают моменты, когда что-то не нравится, но в целом не хотелось бы изменить ничего».

• негативное: пациент демонстрирует отрицательное отношение как к отдельным чертам, так и к внешности в целом; выражает желание изменить лицо и фигуру, в крайних проявлениях (при наличии дисморфофобического синдрома) с помощью операции.

Пациентка Н. С. в ответах на вопросы интервью использует в основном негативные оценочные характеристики типа «плохие», «ужасные», «уродские» и т. д., утверждая, что все окружающие более привлекательны, чем она: «Мне вообще ничего не нравится… шея не нравится… и тело не нравится… вообще все, и лицо, и фигуру надо полностью переменить, все вообще».

• амбивалентное: отношение пациента к своей внешности может меняться от принятия до категорического отрицания; при этом пациент часто не в состоянии определить, чем вызвано то или иное отношение, но, как правило, оно связано с внутренним состоянием человека в данный конкретный момент.

Пациентка О. Ч.: «Периодически становится тошно смотреть на себя, потом проходит, иногда само собой, а иногда меняю что-нибудь».

• индифферентное: пациент дает, как правило, краткое, часто формальное описание, не сопровождающееся оценочными характеристиками; в ответах преобладают определения типа «среднее», «нормальное», «обычное»; эмоциональные реакции во время проведения интервью выражены незначительно.

Данный аспект тесно связан с оценочными характеристиками. Так, например, позитивное в целом отношение к внешности может сочетаться с заниженной оценкой отдельных черт.

И, наконец, пятый аспект анализа зеркальных переживаний – описание пациентом особенностей своей внешности – включает в себя ряд полярных тенденций, характеризующих те или иные зеркальные нарушения. Так, описание внешности может быть:

• целостным или дискретным (сопровождающимся отсутствием целостного восприятия своей внешности);

• дифференцированным или недифференцированным (когда пациент не способен дать детального описания отдельных черт лица и фигуры);

• подробным, детализированным или кратким, формальным.

Описывая результаты, полученные в процессе проведения интервью «зеркальные переживания», мы ориентируемся на следующую схему:

Поведение пациента во время проведения опроса:

эмоциональная реакция на ситуацию обследования, мимика и пантомимика, специфика речи (лексические особенности, тембр, скорость речи, интонации).

Характер ответов:

подробное, детальное или краткое, формальное описание;

преобладание только описания отдельных черт внешности или описательно-оценочных характеристик.

Фиксация на деталях внешнего облика, выявление основного объекта позитивных или негативных переживаний (особо отмечается эмоциональная реакция при описании тех или иных черт внешности).

Позитивное или негативное отношение к зеркальному двойнику (отмечаются не только высказывания пациента, но и его реакция на свое зеркальное отражение, демонстрируемая во время проведения интервью).

Периоды и события, связанные с изменением в восприятии своего облика пациентом.

Адекватность, реалистичность описания (соответствие или несоответствие описания действительности).

Преобладание ответов пациента на основании собственного мнения или ссылка на мнение окружающих.

Стиль описания (сухая констатация фактов, юмористическая окраска и т. д.)

Соответствие описания пациентом своей внешности с его представлением об идеальном внешнем облике.

Данная схема носит условный характер и может (должна) варьировать в зависимости от каждого конкретного случая.

Метод интервью «зеркальные переживания» предваряет портретную психотерапию, как клиническая беседа является обязательным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказательствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогического контакта с душевнобольным. Рассмотренный метод – это попытка усовершенствования техники клинической беседы, перевода ее из дуального контекста (врач – пациент) в систему отношений трех (врач – пациент – его зеркальный образ). Поэтому метод интервью «зеркальные нарушения» – это не только начало лечения, но и начало разрушения существующей во всех психотерапевтических школах дуальной иерархической структуры. Как увидим в следующих главах, психотерапия портретным методом возможна лишь с преодолением авторитарного образа лечащего врача.