Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Договор – важнейшая составляющая любой существующей и мыслимой психотерапии. Он может быть различным в разных школах – рациональным, открытым по форме или завуалированным благодаря игровому моменту. Формирование такого договора имеет отношение к степени восприятия человеком себя как больного, с одной стороны, а с другой – к сложной, меняющейся структуре мотивации больного на лечение. Поэтому труднее всего заключить договор с психотиком, отличающимся низкой критикой своей болезни.

Двойной договор – с пациентом и опекуном. Отчаявшись прийти к договору с душевнобольным, испытав на себе крайние формы недоверия, а также неожиданного нарушения условий работы, мы в свое время стояли перед выбором – продолжать терапевтическую работу насильственно (от косвенных и прямых посягательств на свободу пациента до деонтологически обоснованного физического вмешательства) или же искать принципиально другую точку отсчета. Методологически мы следовали Фрейду, который исходил из практической необходимости помочь тем пациентам, которые, например, не воспринимали гипнотического воздействия. Как и он, мы искали «нейтрализованные взаимоотношения» ( Гринсон, с.67) с пациентом, опираясь на личный опыт. В то же время мы попытались сохранить клиническую традицию – договор о лечении обсуждаем с опекунами душевнобольного, признавая тем самым недееспособность пациента. С ними же проводим детальное клиническое интервью, воспроизводим динамику психического статуса, составляем этапные эпикризы. Это достаточно формализованная работа, которая использует различные анкеты. Типовой анамнез, по нашим наблюдениям, создают не хуже врачей близкие родственники пациента, соблюдая стандартные разметки его биографии. С опекунами же мы делимся своими надеждами и сомнениями, подробно излагаем нашу точку зрения.

Запомнился случай Ж. К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный адвокат, сказал, что не он сам, а Ж. нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Ж. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Ж. вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.

В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш – в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критика своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).

Таким образом, составляется два базовых договора . Предложение изготовить скульптурный портрет идет навстречу обостренному чувству собственного достоинства наших пациентов. Ведь ощущение своей избранности, уникальности, несходства с другими людьми сопутствует многим психическим болезням, и создание портрета больного естественно согласуется с его основными переживаниями. Вспомним также, что в обыденном сознании скульптурный портрет (в отличие от живописного) ассоциируется с представлением о высоком гражданском статусе. Позируя врачу-портретисту, больной может поддерживать этот статус откровениями патологического плана, но не станет «унижать» себя просьбой об избавлении от психического недуга. Эстетический порыв врача как скульптора во многом вызван пластической неординарностью пациента, который так же выделяется среди других людей, как «героические» или гражданские модели обычных скульпторов. Ни один наш врач не вылепил портрет здорового человека, своего близкого – здесь имеют значение не только врачебные мотивы, но и эстетическая незаурядность самого душевнобольного.

Естественно выглядит и наше первое интервью «зеркальные переживания», которое имеет для нас и психотерапевтическое значение, – это способ постижения и преодоления аутистических расстройств. По форме оно может быть ассоциировано пациентом с будущей работой над его портретом. Интервью ведется в пространстве трех лиц – больного, его двойника в зеркале (который может «подсказывать» тему) и интервьюера. Для большего выравнивания отношений в ходе интервью психотерапевт может нанести на лицо пациента грим, чтобы сделать более выпуклыми, отчетливыми детали и целое. Иногда сразу после первого интервью, не снимая грима, пациент подходит к мольберту и плавно вовлекается в атмосферу психотерапевтического процесса. Нам удавалось начать первый сеанс даже с агрессивными и крайне негативными пациентами.

Когда готовилась эта рукопись, к нам поступил пациент А. Р. из Казани, 25 лет. Он недавно выписался из психиатрической больницы и, несмотря на прием галоперидола (15 мг), был крайне напряжен, испытывал обманы слухового восприятия. Массаж лица и боди-арт у зеркала проводила одна из наших бывших пациенток. Затем провели интервью «зеркальные переживания» и он поделился своими впечатлениями. «Как будто артиста какого-то раскрашивают, что-то необычное, непривычное; потом другое видение появляется, что после снятия грима уйдет что-то дурное, часть болезни, что я смогу сделать то, что раньше не мог. Стал представлять себя в целом – одежда, машина, деньги. Другая позиция, более высокая, рождается». После проведения сеанса портретной терапии и снятия грима: выражение лица стало спокойным, радостным, лицо утратило сероватый оттенок; стал раскованным, непринужденным, выражение глаз осмысленное, охотно идет на контакт. Признается, что появилось стремление к новому, «например машину водить, найти хорошую работу где-нибудь в тепле. Почувствовал себя более приспособленным к жизни. Хочется купить новую вещь какую-то, подпрыгнуть даже; захотелось спортом заняться, чтобы похудеть и избавиться от чувства слабости».