Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Здесь также возможны два аспекта. Первый имеет отношение к общепринятой точке зрения – это попытка стандартизации психической нормы, которая определяется количественно и альтернативно, как все то, что не является патологией. И второй – моделирование психического здоровья, составленного из разных более или менее смутных примет (отсутствие первоначальных жалоб, суммы продуктивных и негативных расстройств; представления и вкусы врача о «правильном», сбалансированном, здравомыслящем человеке; наличие позитивных результатов в общественной деятельности пациента вплоть до творчества). Здесь заметную роль играет также положительный или отрицательный вердикт опекунов больного, а также консультантов. К существующим признакам мы добавляем еще один, для нас важнейший, и выводим на авансцену фактор доказательности, последовательности и полноты оказания медицинской помощи.

Эстетический критерий завершения лечения . Контроль над лечебной деятельностью существует и в психотерапии, и в клинической психиатрии. Здесь предметом анализа становится медицинский документ – протокол беседы, дневники, эпикриз, акт экспертизы, заключение. Однако эти свидетельства не отражают в достаточной степени объективно деятельность врача, к тому же они фрагментарны и не могут показать качество лечения. Мы же закладываем психическую норму в саму технику психотерапии, поскольку имеем помимо вышеуказанных свидетельств еще одно, объективное – лечебный портрет как произведение искусства. Эстетическое качество, достигнутое врачом как художником – самое верное свидетельство его искренности в диалоге, использования им всех творческих ресурсов, его квалификации. Каждый художник-портретист знает, что в противном случае «искусство накажет», т. е. портрет эстетически не состоится. Хотя завершение портрета означает для нас окончание курса лечения и ничего больше, немалую помощь в спорных случаях могут оказать показы в профессиональной среде. Оценку художников и искусствоведов мы воспринимаем в том же ключе – все ли сделано для достижения лечебного эффекта? [96] В этом отношении наш опыт не совпадает с мнением Бахтина об «элементе насилия» при завершении художественного образа, о том, что «ему предписывают извне, кем он должен быть, его лишают права на свободное самоопределение, его определяют и останавливают этим определением» ( Бахтин, 1996, с.65). Момент завершения портрета – самое загадочное и непредсказуемое явление в нашей работе. Тот, кто первый говорит об этом (врач, больной, консультант, опекун, посторонний человек), похож на вестника, его мнение не является императивным. Нередко в нашей практике бывают случаи, когда после перерыва вся группа возвращается к портрету с тем, чтобы продолжить работу (и, возможно, не один день или даже месяц), но все одновременно видят, что портрет состоялся. Наоборот, врач-портретист, которому дано право объявить о завершении первым, ввиду обостренного чувства ответственности долго не может оторваться от работы, пытается найти какое-то продолжение, но это не встречает отзвука у присутствующих, группа с неотвратимостью распадается. Критерий портретного сходства здесь уже особого значения не имеет. Портрет закончился, потому что мастеру уже нельзя к нему дотрагиваться. Даже художники-портретисты (мы их называем шутливо «убийцами»), обладающие огромной волей к завершению образа, подчиняются общим для всех законам, которые даются человеку извне. Мы привлекаем к лечению консультантов по искусству. В нашей практике был даже случай, когда многолетний процесс был завершен в отсутствие лечащего врача стажером (об этом драматическом событии мы расскажем позже) и консультантом-искусствоведом, который, заметим, никогда не видел нашу пациентку.

С. В., 29 лет, небольшого роста, полная, курносая, с торчащими и разными по форме ушами, в темных очках. Вела себя с напускной вульгарностью, была неопрятна, волосы причесывала только спереди: «Чего бы мне особо наряжаться, я больна». После перенесенного в летнем студенческом лагере шока при попытке ее изнасиловать обнаружила странности в поведении. Была помещена в психиатрическую больницу Ульяновской области, где говорила, что у нее изменены глаза и нос, требовала вернуть ей внешность. С готовностью соглашалась на любое лечение, в том числе инсулино-шоковую терапию, в результате располнела примерно на 15 кг. После выписки несколько лет не выходила из дома, била мать и сестру, так как «голоса» подсказывали, что они осуждают ее внешность. Была уверена, что весь поселок обсуждает ее внешность и случай в лагере студентов-медиков. В наше учреждение приезжала с удовольствием, так как надеялась исправить изъяны свое внешности. Просила вывести глаза из орбит, куда они «прячутся как в гараж», исправить веки и нос. Лечение продолжалось около трех лет с переменным успехом. После каждого этапа отмечались кратковременные приступы агрессии, вызывавшей у нас чувство разочарования. Тем не менее пациентка с отцом приезжали в назначенное время. А на одном из заключительных сеансов неожиданно выразила желание постричься, перекраситься, сделать химическую завивку, макияж. На последнем сеансе решила, что глаза на портрете слишком большие, а должны быть маленькими. После сеанса, оставив отца, убежала, несколько часов отсутствовала. Ее, усталую и полусонную, на ступенях ближайшей станции метро случайно узнала мать нашего пациента. На следующий день мы встретились с отцом пациентки и запланировали встречу через два месяца. В перерыве наш консультант по искусству П. Белкин высказал мнение, что работа закончена. После долгой дискуссии мы приняли это суждение и, следовательно, должны были перевести портрет в твердый материал. Мы с тревогой ожидали приезда пациентки и были готовы признать свою неудачу. Но она не приехала, и только от ее родителей мы узнали о благополучном исходе лечения. Таким образом, состояние пациентки у метро завершил катарсис, обстоятельств которого мы не знаем.

Поскольку у скульптурного портрета, как у целостного явления, есть начало, этапы создания и завершение, то итогом лечения должно быть не частичное улучшение состояния, а полное выздоровление больного. «Нет необходимости бояться повторения связанных с ними (симптомами – Г. Н. ) патологических процессов», – писал Фрейд в 1937 году (Томе, Кэхеле, с.449). И это его высказывание при должной оценке может коренным образом изменить наши клинические представления. Внутри «портретного времени», а не вне его делается все возможное, чтобы избавить пациента от болезненных переживаний. Все, что может беспокоить его после окончания портрета, рассматривается как нечто новое, не родственное предыдущему состоянию. Такое явление подлежит самостоятельному анализу и если оказывается аномальным, то нуждается в соответствующей коррекции. Итогом же лечения считается выход пациента из аутистического состояния, восстановление или развитие его творческих способностей.