Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Другими словами, во многих случаях стимул для улучшения эффективности работает только тогда, когда тот, на кого он воздействует, понимает, как именно улучшается эффективность. Вспомним о средневековых эскулапах, убивавших пациентов, включая своих родных, кровопусканием. Это происходило не потому, что им было все равно, а потому, что им было не все равно. Они считали, что этот метод лечения эффективен.

Они доверяли авторитету Галена больше, чем критике и экспериментам, которые могли бы указать на неустранимые ошибки в их методе и тем самым подготовить почву для прогресса. Пока мы не изменим восприятие неудачи, стимулирование успеха часто останется безрезультатным.

Virginia Mason и больницы Мичигана – лишь два из множества ярких примеров, которые появились в здравоохранении в последние годы. Есть и другие. В области анестезиологии, например, исследование медицинских ошибок в Массачусетсе выявило, что у половины анестезионных аппаратов поворот рукоятки по часовой стрелке приводил к увеличению дозы лекарств, а у другой половины поворот той же рукоятки уменьшал дозу.

Это проблема того же типа, что и одинаковые переключатели в кабине самолета B-17, ставшие причиной ряда катастроф в 1940-х гг. Однако ее не заметили по простой причине: ошибки не анализировались и вообще игнорировались.

После публикации исследования дизайн анестезионного аппарата был изменен, и смертность снизилась на 98 % [70]. Это может показаться чудом, но удивляться не следует. Вспомним о том, что новый дизайн панели В-17 почти полностью исключил вероятность аварий на взлетно-посадочной полосе.

Но не все так радужно. В Великобритании Мид-Стаффордширский фонд Национальной системы здравоохранения (НСЗ) более десяти лет не обращал внимания на ошибки врачей, результатом чего стали, по всей видимости, сотни смертей, которых можно было бы избежать. Тревожные сигналы, касающиеся халатности и пренебрежения правилами, поступали годами, но игнорировались персоналом больницы и всеми организациями, регулирующими деятельность НСЗ, включая Министерство здравоохранения [71].

Подобные случаи выявляют проблему профессиональной культуры здравоохранения во всей полноте. Не только сами врачи предпочитают замалчивать свои ошибки (а иногда и случаи халатности) – регулирующие структуры также воздерживаются от расследований.

Похожие проблемы вскрылись в результате скандала в больнице полуострова Фёрнисс на севере Англии. Неоднократные ошибки и ненадлежащий уход за пациентками в родильном отделении больницы замалчивались более 10 лет. Нашумевший 205-страничный доклад, опубликованный в 2015 г., выявляет «20 случаев существенных и фатальных нарушений, ставших причиной смертей трех матерей и 16 младенцев во время или сразу после родов» [72].

Но и эти вызвавшие общественный резонанс трагедии – вершина айсберга; проблема куда глубже, она в «рутинных» трагедиях, которые случаются каждый день в больницах по всему миру. Проблема в здравоохранении в целом . За пару недель до того, как моя книга отправилась в типографию, эпохальный доклад особого комитета палаты общин констатировал, что НСЗ по-прежнему не способна учиться на своих ошибках: «Независимая система расследования происшествий и извлечения уроков из наиболее серьезных клинических неудач не внедрена. Нет ни людей, ни организаций, которые были бы ответственны за качество клинических расследований и за то, что извлеченные уроки увеличивают уровень безопасности по всей НСЗ».

Комитет признал, что структуры, отвечающие за сообщения об ошибках и расследования инцидентов, созданы, однако подчеркнул, что нормальной работе этих структур мешает профессиональная культура здравоохранения. Вот лишь один пример: как свидетельствует Скотт

Морриш, из-за врачебной ошибки потерявший сына, последующие расследования проводилось с целью не выявить промахи, а скрыть их. «Имеющуюся у нас информацию мы по большей части получили не благодаря анализу или расследованию НСЗ, она всплыла вопреки НСЗ», – сказал Морриш на слушаниях комитета. Рассматривая деятельность английского отделения НСЗ в целом, комитет пришел к выводу: «Процесс расследования и обучения на ошибках слишком сложен, занимает слишком много времени и связан в основном с тем, чтобы либо найти виновного, либо избежать финансовых обязательств [18] В июне 2015 г. сообщалось, что ежегодно более тысячи детей умирают до, во время или после родов из-за предотвратимых ошибок НСЗ. Одна простая ошибка – неправильное измерение пульса новорожденного – влечет четверть выплат компенсаций по халатности. . По этой причине большинство расследований далеко не соответствует стандартам, которые вправе ожидать от них пациенты, их семьи и персонал НСЗ» [73].

В США наблюдается почти то же самое. В 2009 г. отчет Фонда Хёрста отметил, что «в 20 штатах медицинские ошибки не регистрируются вовсе», а «в 20 штатах, законы которых требуют регистрировать медицинские ошибки, больницы отчитываются лишь о малой доле таких ошибок, стандарты сильно различаются и законы почти не исполняются». В отчете говорится также, что «только в 17 штатах имеются системы систематической регистрации неблагоприятных действий, достаточно прозрачные, чтобы приносить пользу [пациентам]» [74].

Одна из специфических проблем здравоохранения – даже не собственно способность учиться на ошибках, а тот факт, что, когда ошибки уже выявлены, возможности для обучения возникают не на всех уровнях системы. Иногда говорят о «темпе восприятия» этих возможностей. Как мы видели, авиация выработала протоколы, позволяющие всем авиакомпаниям, пилотам и регуляторам получить доступ к новым данным практически в реальном времени. Данные доступны всем и каждому и быстро усваиваются по всему миру. Темп восприятия в авиации почти молниеносен.

Между тем в здравоохранении новое принимается далеко не сразу, как утверждает Майкл Гиллем, глава Microsoft Medical Media Lab. В 1601 г. английский капитан Джеймс Ланкастер поставил эксперимент по профилактике цинги, одной из самых ужасных проблем мореплавателей. На одном из четырех кораблей, плывших в Индию, капитан Ланкастер предписал команде принимать каждый день по три чайных ложки лимонного сока. Когда позади оставалась половина пути, на трех других кораблях умерло 110 человек из 278. На корабле, снабженном лимонами, выжили все.

Это было важнейшее открытие. Оно позволяло избежать сотен ненужных смертей во время будущих морских путешествий. Однако понадобилось 194 года, чтобы военный флот Великобритании внедрил новые требования к питанию. И только в 1865 г. британское Министерство торговли выпустило аналогичные предписания для торгового флота. Такой темп принятия нового напоминает таяние айсберга. «От момента, когда Ланкастер показал, как именно можно предотвратить заболевание цингой, до момента, когда Британская империя воспользовалась его открытием, прошло в сумме 264 года», – пишет Гиллем [75].