Игорь Коробейников - Нарушения развития и социальная адаптация

Многочисленные клинические классификации умственной отсталости, несмотря на различия критериев, положенных в их основание, обнаруживают достаточное единство в понимании причин выраженных нарушений психического развития, усматривая их в органической недостаточности головного мозга как экзогенного, так и конституционально-генетического происхождения. Последующие этапы этиологического и патогенетического изучения формирования клинических вариантов умственной отсталости характеризуются дифференциацией исследований в этой области, дающей начало клинико-психопатологическому, клинико-генетическому, нейрофизиологическому направлениям. Метод клинико-психопатологического анализа, интегрирующий в себе достижения всех названных направлений и основанный на тонком, дифференцированном описании симптомов психического недоразвития в их соотнесении с признаками органической недостаточности центральной нервной системы, после классических работ европейских ученых получил наиболее полное и последовательное развитие, прежде всего, в трудах российских психиатров. Научные традиции изучения олигофрении, унаследованные от И. П. Мержеевского, Г. И. Россолимо, В. П. Кащенко, Г. Я. Трошина, нашли свое достойное воплощение и продолжение в работах Г. Е. Сухаревой (1965), М. С. Певзнер (1959), Д. Н. Исаева (1982), К. С. Лебединской (1982), М. Г. Блюминой (1985), Г. С. Маринчевой (1990) и мн. др.

В теоретическом плане значение исследований перечисленных авторов определяется, прежде всего, значительным углублением представлений о механизмах и закономерностях формирования клинических проявлений олигофрении, выделением их нозологической специфики, связываемой с действием вполне определенных патобиологических факторов. В практическом плане их несомненно важная роль отчетливо выступает при необходимости решения задач профилактики и дифференциации в контексте клинической диагностики. Возможность точной нозологической и синдромологической квалификации, потенциально заложенная в структуре клинико-психопатологического анализа, наиболее продуктивно может быть использована, прежде всего, при отграничении олигофрении от других видов патологии психического развития, имеющих резидуально-органическое или эндогенно-процессуальное происхождение. Кроме того, с появлением современных медикаментозных препаратов транквилизирующего и психостимулирующего действия появилась и возможность терапевтической коррекции аффективных расстройств, астенических состояний, дезорганизующих поведение и деятельность умственно отсталого ребенка (И. Л. Крыжановская, 1984; И. Г. Авруцкая, 1984 и др.) Эффективность их применения напрямую соотносится с точностью синдромологической квалификации этих расстройств.

Возвращаясь к начальным этапам формирования клинического направления в изучении умственной отсталости, следует, однако, отметить и скептические оценки практической пользы этиологических классификаций, принадлежащие некоторым их авторам, видным психиатрам конца XIX начала ХХ века. В частности, итальянский психиатр Санте де Санктис приходит к выводу, что «патогенез не может служить основанием для классификации, так как при одном и том же патогенезе может быть различная клиническая и психологическая картина дефекта» (цит. по Х. С. Замскому, 1974, с. 44). Французский психиатр Д. Бурневиль, разработавший в свое время наиболее популярную классификацию умственной отсталости и вначале также опиравшийся на анатомо-патологические и симптоматические критерии, не считает их имеющими практическое значение и полагает, что «наибольший интерес должны представлять психолого-педагогические классификации» (там же, с. 45).

Причины подобного скепсиса сегодня вполне могут быть объяснены тогдашним уровнем представлений о патобиологических механизмах умственной отсталости, несовершенством методов исследования ее патогенеза. Однако основания для некоторого ограничения разрешающих возможностей патогенетического анализа, составляющего основу психопатологического метода диагностики, сохраняются и сегодня. Так, по данным, представленным В. В. Ковалевым и Г. С. Маринчевой (1988), от 60 % до 75 % детей с легкой степенью умственной отсталости могут быть отнесены к категории пациентов с так называемой недифференцированной олигофренией, то есть таких состояний психического недоразвития, при которых выделение каких-то определенных патологических воздействий на головной мозг ребенка не представляется возможным. Вместе с тем, в упомянутой работе, представляющей в обобщенном виде современную, четко систематизированную клинико-патобиологическую характеристику олигофрении, подобные случаи убедительно интерпретируются как этиологически гетерогенная умственная отсталость, в структуре которой вероятность патогенного влияния биологических и средовых факторов представляется равновеликой. Такая этиологическая версия уменьшает детерминирующее значение биологических факторов в генезе олигофрении, одновременно допуская возможность ее преимущественно средового, хотя и сложноопосредованного происхождения.

В этой связи следует вспомнить, что уже в самых ранних классификациях умственной отсталости выделялись категории детей, у которых психическое недоразвитие определялось дефицитом или неадекватностью воспитательных воздействий. Однако если такие дети описывались скорее как вариант субнормального развития в контексте весьма аморфных определений умственной отсталости, то в упомянутой выше работе речь идет именно об олигофрении, хотя и недифференцированной.

В методологическом отношении такая концептуальная конструкция представляется вполне обоснованной. Однако использование ее на практике содержит в себе угрозу как гипер- так и гиподиагностики олигофрении, критерии выделения которой утрачивают необходимую клиническую определенность. Несколько забегая вперед, следует отметить, что это обстоятельство не имело бы принципиального значения в иных странах, где процесс выделения легких форм умственной отсталости ориентирован не на медико-биологические параметры, не на клинический диагноз, а на выявление реальных возможностей и затруднений ребенка, обнаруживаемых им в процессе воспитания, обучения и социальной адаптации. В системе помощи аномальным детям, сложившейся в нашем государстве, обязательным основанием для направления ребенка во вспомогательную школу является, как известно, диагноз «олигофрения». В этой связи диагностические ошибки порождают у детей с легкими нарушениями психического развития ряд специфических и весьма серьезных проблем, многократно обсуждавшихся не только в специальной литературе, но в последние годы и в средствах массовой информации. Вероятность же диагностических ошибок до настоящего времени остается достаточно высокой. В числе их причин по-прежнему фигурируют общеизвестные недостатки в существующей системе отбора детей в специальные школы, распространяющиеся как на организационные, так и на содержательные аспекты диагностики. С одной стороны, это дефицит времени, отводимого на обследование ребенка в условиях медико-педагогических комиссий. С другой стороны, это сохранение общей концепции отбора, опирающейся на патобиологические приоритеты и, соответственно, на ведущую роль врачебных оценок и диагноза, продуктивных лишь в отношении явно выраженных признаков интеллектуальной недостаточности, сочетающихся еще и с органическими симптомами поражения ЦНС.