Олег Сыропятов - Клиническая феноменология психосоматики

Необходимость изменения теоретических допущений приводит к необходимости изменения методологии.

Обращаясь к психическому расстройству и пытаясь включить его в систему позитивных описаний, психиатрия сталкивается с необходимостью определения статуса не только нормы, но и патологии, требуя, таким образом, некоторых дополнений и развития философской системы. В настоящее время психиатрическое исследование включает четыре ступени: 1) феноменологическое изучение состояний сознания; 2) клиническое изучение объективных симптомов; 3) изучение «взаимного бега симптомов» – синдромов и 4) изучение сущности болезней – этиологии и патогенеза в совокупности с социальной экологией.

Многие философские проблемы находят свое отражение в психиатрии: проблема статуса реальности, истины; проблемы сознания и телесности, идентичности и субъективности, небытия и смысла жизни, формирования общества и механизмов его функционирования и взаимодействия с человеком и т. д.

Общим объектом, элементом пересечения всех теоретических элементов и практических устремлений и в философии, и в психиатрии является человек, поэтому точка схождения этих наук, безусловно, лежит в антропологии [7].

Абсолютизация патогенеза симптома выводит за рамки психосоматической проблемы обширное поле феноменов психической саморегуляции и произвольного контроля телесных и вегетативных функций, и наконец, отрывает саму проблему от развивающегося контекста нормальной психологии.

Предметом психологии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человеческого, то есть культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности.

Каким образом следует изучать «телесность»? Существуют разные точки зрения, теории и концепции. Для понимания психосоматических проблем человека, прежде всего, следует определить методологию исследования.

Одним из конструктивных подходов в психосоматической медицине является феноменология. «Феноменология, – пишет А. Лэнгле, – это единственный метод, с помощью которого можно увидеть суть другого человека… Феноменология – это высшая точка психологии. это вершина, венец психологии. А феноменологическая психология – это самая сложная форма психотерапии» [27]. Феноменологический подход является альтернативой картезианско-кантианской картине действительности.

Как отмечают А. В. Курпатов и Г. Г. Аверьянов [21], понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю кажущуюся объективность скрывающегося за ним феномена, таит в себе и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра, психотерапевта существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (например, врач-кардиолог). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь жалобами соматического характера, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит в работу специалистов существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.

Необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов. Понятие «феноменология» в нейронауках используется тогда, когда речь идёт, собственно, об особом феноменологическом, досканально-описательном, беспредпосылочном исследовании и досканально-описательно выявленных характеристиках чего-либо [42]. Феноменология – это, прежде всего метод познания, а не система взглядов. Непосредственное созерцание, как метод феноменологии, означает, что последняя является дескриптивной наукой, и её материалом служат исключительно данные непосредственной интуиции. Цель феноменологии заключается в интуитивном, непредубеждённом, досканальном, дескриптивном, аналитическом установлении различий и в приведении к ясности феноменов сознательной жизни.

Значительную роль в использовании феноменологического метода в современных нейронауках – психологии, психиатрии и психотерапии сыграли работы К. Ясперса, Л. Бинсвангера, В. Майер-Гросса, Я. Вирча, Е. Минковски, В.Э. фон Гебзаттель, Р. Мэя, Р. Лэнга и др. Есть созвучие между концепцией «феноменального поля» К. Левина и феноменологической концепцией «жизненного мира» Э. Гуссерля. Одна из самых выдающихся работ в области описательной психиатрии – исследование помешательства и ониризма, выполненное В. Майером-Гроссом. Это изучение нескольких модальностей изменения сознания, основанное на самоописаниях пациентов. Якоб Вирч в Швейцарии изучал, как пациенты, страдающие шизофренией, переживают свою болезнь. Цель структурного анализа Минковски – определить основное нарушение, исходя из которого, можно установить всё содержание сознания и симптомы пациента. Исследуя пациентов-меланхоликов, Е. Минковский и В.Э. фон Гебзаттель обнаружили основной симптом – время не переживается у больных депрессией как движущаяся вперёд энергия. Будущее воспринималось заблокированным, внимание пациента было привлечено к прошлому, а настоящее переживалось как застывшее.

Таким образом, в феноменологической психопатологии, изучение времени (темпоральность) становится основной координатой, которая ставится в центре внимания.

П. Жане (Janet) различает две формы времени: последовательное и непоследовательное. Последовательное время происходит не из памяти, а из особой формы действия – устного отчета и ее продуктов – описания, повествования, истории. Из этого феномена появляются понятия временной последовательности и хронологического порядка. Непоследовательное время возникает тогда, когда повествование отделяется от своего первоначального источника и цели и становится игрой. Это происходит в поэзии, легендах и баснях. В феноменологических исследованиях время характеризуется тем, что его течение непрерывно, оно существует само по себе, то есть независимо от последовательности событий, которые могут происходить в одно и то же время. Феноменологическое исследование показало, что основное и доставляющее наибольшее беспокойство переживание во время депрессивных состояний – это остановка или обратное течение потока времени. Некоторые люди, страдающие шизофренией, воспринимают время зафиксированным в настоящем моменте. Отсюда возникает иллюзия бессмертия, которую с точки зрения нормального рассудка невозможно понять, но для искаженного переживания этих пациентов такая оценка кажется вполне логичной. Противоположное переживание – ускоренное время часто встречается при мании. Течение времени автоматически структурируется в необратимую последовательность прошлого, настоящего и будущего, каждое из которых переживается совершенно иным способом. Настоящее "постоянно сейчас", прошлое "уходит от нас", оставаясь более или менее доступным в памяти, а будущее – это то, к чему мы направляемся, оно более или менее открывается нам в наших планах. Это субъективное переживание автоматического структурирования времени в большей или меньшей степени искажается психическим состоянием.