Анастасия Черкасова - Особенности дифференциальной диагностики расстройств мышления на примерах клинической практики

Если идет речь о методике «Исключение лишнего», то в ней также часто наблюдаются случаи, когда больной выбирает правильный вариант ответа, но при просьбе обосновать свой ответ, т. е. объяснить, на основании чего он объединил три предмета в одну группу, больной демонстрирует выделение несущественного признака. Например, рассматривая карточку «Стол, чашка, стул, кровать» больные часто исключают чашку, что само по себе является адекватным вариантом ответа, но при обобщении трех остальных предметов они руководствуется не тем, что остальное является предметами мебели, а тем, что «остальное деревянное, а чашка керамическая» или тем, что «остальное – это предметы, на которых можно посидеть ». Другой пример – рассматривая карточку «Книга, ноты, туфля, картина», больные зачастую исключают туфлю, но не по причине того, что остальное – это предметы искусства, а потому, что остальное «можно смотреть, изучать» или «оно из бумаги».

Таким образом, даже рассматривая случаи, когда больные дают верные варианты ответов, преждевременно делать выводы о сохранности мыслительного процесса, во многих случаях нарушения операциональной сферы мышления по типу актуализации латентных признаков могут обнаружить себя лишь при более подробном расспросе.

Смысл данной методики заключается в том, что больному предлагается список понятий, на каждое из которых он должен изобразить рисунок, который максимально четко отражал бы суть данного понятия – так, чтобы потом, глядя на свой рисунок, больной сам мог определить, что это было за слово. Таким образом, мы смотрим обоснованность связи данного понятия с его изображением – при проведении данной методики более важным является само объяснение, даваемое больным смысловой нагрузке рисунка, нежели даже сама изображенная пиктограмма как таковая.

Во многих случаях больные оказываются неспособными создать четкую ассоциацию со словом-стимулом, понимая лишь основное его значение, не рассматривая нюансы. Например, на понятие «Победа» или «Подвиг» человек рисует улыбающееся лицо и дает объяснение наподобие «Победил, доволен собой», «Совершил подвиг, радуется», т. е. человек понимает саму эмоциональную окраску слова, представляет, что это является чем-то хорошим, но раскрыть суть самого понятия уже не способен. В подобных случаях пиктограммы зачастую представляют собой набор стерео типных лиц, не отличающихся друг от друга. Например, рисунки больного на понятия «Веселый праздник», «Подвиг», «Победа» и «Счастье» представляют собой улыбающееся лицо, а такие как «Болезнь», «Печаль», «Вражда» – печальное. В подобных случаях важно не перепутать подобную стереотипию, встречающуюся в рисунках эндогенных больных, со стереотипией, характерной для лиц, имеющих органическое заболевание головного мозга. Как уже упоминалось выше, следует обращать особенное внимание не только на то, что изобразил человек, но и на то, как он это объясняет. При органических заболеваниях головного мозга пациент, как правило, представляет себе конкретную жизненную ситуацию на каждое понятие, но ситуация эта слишком сложна и обогащена деталями для того, чтобы он смог изобразить ее на своем рисунке. По этой причине рисунки данной категории больных часто представляют собой набор стереотипных человеческих фигур. Например, на понятие «Вражда» они могут изобразить двух одинаковых людей, стоящих рядом, объясняя это тем, что они «ругаются, враждуют». Эндогенный же больной в таком случае оказывается неспособен описать ситуацию, отражая только ее эмоциональную окраску, о чем было изложено выше. Кроме того, при дифференцировке стереотипий в рисунках при двух вышеизложенных типах нарушений мышления следует обращать внимание на наличие или отсутствие элементов органического графического симптомокомплекса (ОГСК), что может сыграть вспомогательную роль при трактовке пиктограмм.

В одном случае больная шизофренией, выполнившая методику «Исключение лишнего» на высоком уровне, при выполнении пиктограмм продемонстрировала грубые нарушения мышления, изобразив стереотипные рисунки, представляющие собой солнце и тучи. Изображение рисунков данным образом объяснила тем, что «У нее внутри большее ничего нет, только это». На просьбы изобразить рисунки к понятиям, имеющим негативную окраску, давала резкую реакцию отказа: «Как я могу это нарисовать, если у меня внутри этого нет? Я понимаю значение слов, но во мне этого нет, поэтому я и изобразить не могу». Так, на понятие «Разлука» и «Обман» она написала фамилию подруги, с которой прежде поддерживала отношения: «Вот она знает про это, а я нет». Поскольку «У меня внутри природа, детство», на понятие «Веселый праздник» она нарисовала солнце – «Радость – солнышко», как и на понятие «Счастье» и «Справедливость» – «Оно светит всем, нужно нарисовать большое, но большое на листе не поместится».

Достаточно часто встречаются случаи, когда ассоциации эндогенных больных рождаются благодаря созвучию слов, подобные ассоциации иногда относят к «классическим шизофреническим» ответам. Слова не имеют никакой смысловой связи между собой, и больные строят ассоциации, опираясь исключительно на похожие звуки или буквы. Например, одна больная на слово «Развитие» нарисовала шарф, потому что «он развевается», другая на слово «Победа» нарисовала букву «П», третья на «Справедливость» изобразила букву «S» при невозможности обосновать свой ответ: «Не знаю, так захотелось». Другая больная, в силу негативного отношения к процедуре исследования, изображала с помощью букв те понятия, которые являлись для нее сложными и требовали умственной нагрузки – так, на понятие «Любовь» нарисовала букву «Л», «Победа» – «П», «Вражда» – «В».

Зачастую встречаются случаи, когда человек не может объяснить своего рисунка, полностью отказываясь от ответа, но при этом сам рисунок является показательным для диагностики, как и отсутствие способности его объяснения. Подобный феномен носит название «псевдоабстрактных образов» – больной изображает какой-либо абстрактный рисунок, лишенный смысловой нагрузки даже для него самого.

Примеры псевдоабстрактных образов:

Печаль – черный квадрат.

Счастье – пирожное.

Справедливость – два яблока.

Обман – ряд из кружков.

Справедливость – треугольник.

Победа – стрелочка вверх.

При работе с эндогенными больными также встречаются случаи, когда больной не знает, что нарисовать, поэтому рисует «что-нибудь, потому что попросили нарисовать», представляя произвольный образ, отдавая себе отчет в том, что он не имеет никой связи с понятиями, что указывает на недоосмысление сути задания, неспособность подобрать ассоциацию любого рода, нарушения мотивации или реакции негативизма. Например, на понятие «Подвиг» человек рисует круг: «Не знаю, почему круг, просто чтоб что-нибудь нарисовать, не хочу думать», – на понятие «Сомнение» рисует карандаш: «Потому что я не знаю, что нарисовать» (больной выполняет пробу карандашом).