Алла Холмогорова - Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении

Очевидно, что трактовка возникающих при шизофрении феноменов как следствия нарушенного развития присутствует в приведенных рассуждениях, равно как и ссылки на значимость распада именно социально заданных значений слов или понятий. Однако значение работ Л. С. Выготского для понимания психических нарушений при шизофрении не ограничивается приведенной моделью (которую он сам рассматривал как гипотезу). Им были заложены общие принципы понимания психического, которые в дальнейшем получили развитие у его последователей. Идеи о высших психических функциях как прижизненно формирующихся, обусловленных накопленным и усвоенным субъектом культурным опытом, равно как и идеи об их системном строении, применимы к пониманию многообразных психопатологических феноменов и актуальны для современной науки.

Существенным дополнением к ним стали разработки А. Р. Лурия (Лурия, 1982), в которых продемонстрированы клинические подтверждения генеза психического на основе присвоения отдельным человеком культурного опыта. Было доказано, что организация высших психических функций не задана генетически, но является продуктом интериоризации определенных культурных средств, тогда как мозговые структуры и связи являются необходимым условием (но не причинами) этой интериоризации. Опосредствование есть истинно человеческий, культурный способ развития психической функции (будь то память, внимание, мышление), а также важнейший принцип для понимания ее нарушений. Понятие о высшей психической функции как особой функциональной системе, о ее пластичности и возможности формирования на основе разных составляющих позволило А. Р. Лурия предложить решение вопроса о мозговой локализации психических функций. Теория системного строения высших психических функций, учение о трех функциональных блоках мозга получили дальнейшее развитие в трудах Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, многих других ученых, а в дальнейшем дали импульс изучению отечественными авторами частных аспектов шизофрении – нарушений психической активности, проявлений нейрокогнитивного дефицита.

Идеи Л. С. Выготского о первичных и вторичных дефектах, об уровнях психологического диагноза предполагают раскрытие психологических механизмов симптомообразования, в том числе с выявлением сохранных звеньев и резервов компенсации. Такие рассуждения стали основой предложенного позже учения о патопсихологических синдромах, или симптомокомплексах (Зейгарник, 1976; Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Кудрявцев, 1998; и другие), о возможности восстановления нарушенных психических функций (Цветкова, 2004).

Для данной монографии особое значение имеет тезис Л. С. Выготского о единстве аффекта и интеллекта, ставший одним из основных методологических принципов отечественной клинической психологии. Одной из главных гипотез, развиваемых в данной мнографии, является гипотеза о ведущей роли нарушений социальной мотивации в нарушениях социального познания при шизофрении. Как будет показано в данной главе ниже, в московской школе клинической психологии был собран обширный материал, послуживший основанием для подобной гипотезы, – это прежде всего исследования, выполненные под руководством Б. В. Зейгарник и Ю. Ф. Полякова.

Поскольку в отечественной науке длительное время доминировала трактовка шизофрении как заболевания эндогенной природы, в психологических исследованиях отодвигался на задний план интерес к психологическим механизмам выявляемых нарушений мышления. Однако Б. В. Зейгарник, следуя упомянутому выше методологическому принципу единства аффекта и интеллекта, уже в своем диссертационном исследовании пошла по пути изучения личностного компонента в структуре нарушений мышления при шизофрении. Предположение Л. С. Выготского об изменении понятийного мышления при шизофрении Б. В. Зейгарник подтверждала, соглашаясь с фактами часто обнаруживающегося у больных шизофренией изменения значения слов, но предлагала трактовать это не как снижение уровня понятийного мышления, а как искажение процесса обобщения. Она писала (Зейгарник, 1969, 1986), что больные шизофренией оперируют не конкретными связями, но скорее признаками объектов, не адекватными реальной ситуации, необычными, странными. Наблюдаемая же зачастую конкретность суждений больных шизофренией есть скорее результат сближения конкретного и абстрактного, нахождения необычных связей при определении понятий.

В структуре познавательной деятельности Б. В. Зейгарник выделяла мотивационный, операциональный и динамический компоненты. На основе анализа обширной клинической феноменологии через призму этих трех составляющих ей удалось создать типологию нарушений мышления при психических расстройствах, в которой специфика нарушений мышления при шизофрении усматривались в слабости мотивационного компонента.

Не останавливаясь на изложении данной классификации как широко известной отечественным специалистам, отметим, что Б. В. Зейгарник выделила несколько вариантов нарушений мышления при шизофрении в зависимости от того, какой именно компонент деятельности страдает – мотивационный, операциональный или динамический. Но при этом в качестве основного нарушенного компонента деятельности при шизофрении она рассматривала мотивационный как порождающий симптомы разноплановости и резонерства, связанные с разрушением реальных связей между объектами и явлениями и их заменой на случайные, поверхностные. По мнению Б. В. Зейгарник, возникало смысловое смещение, изменяющее структуру любой деятельности, и это смещение соответствовало парадоксальным, измененным установкам больного. Впоследствии данная модель была воплощена в серии исследований учеников Б. В. Зейгарник.

В числе исследований шизофрении, построенных на основе описанной модели, необходимо назвать работы Е. Т. Соколовой (1976), М. М. Коченова и В. В. Николаевой (1978), А. Б. Холмогоровой (1983а, б). Продемонстрировано, что несмотря на специальные усилия экспериментатора, у больных шизофренией не формируется социальный по своей природе мотив экспертизы и не происходит соответствующей этому мотиву перестройки познавательной деятельности.

Цикл исследований процесса целеобразования у больных шизофренией показал дефицит социальной мотивации в форме мотива экспертизы при проведении патопсихологического обследования и в форме снижения ориентации на социальные нормы. Так, при проведении экспериментальной процедуры, когда больные вынуждены были выбирать действия, наиболее целесообразные для выполнения поставленной перед ними цели, они оказались неспособны выстроить необходимую смысловую иерархию действий, в том числе недостаточной была активная ориентировка в заданиях, их предварительная оценка. Цель, поставленная экспериментатором, носила «знаемый» характер, и никак не мотивировала больных (Коченов, Николаева, 1978). В другом исследовании (Холмогорова, 1983б; Зейгарник, Холмогорова, 1985) изучались особенности уровня притязаний у больных шизофренией и было показано, что сообщаемая социальная норма выполнения заданий не становится побудителем для изменений в выборе целей в форме стремления к ее достижению. В норме динамика уровня притязаний характеризовалась высокой подвижностью и зависимостью от успеха-неуспеха, а важнейшим регулятором планируемых достижений для здоровых выступала сообщаемая экспериментатором «норма» выполнения деятельности (в сообщении якобы существующей нормы решения задачи испытуемым заключалась модификация классической методики уровня притязаний). Для больных же шизофренией сообщение этой «нормы» не выступало в качестве ориентира для постановки их собственных целей, что позволило сделать вывод о снижении ориентации на социальные нормы и стандарты у этих больных.