Коллектив авторов - Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Доказано, что антитела реагируют с антигеном не всей поверхностью, а определенным участком – активным центром, имеющим форму впадины или щели, глубина и размер которой соответствуют величине и форме детерминантных групп антигена (часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой). Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант, также и антитела содержат различное количество активных центров. Так, молекула IgG имеет 2 активных центра для связывания с антигеном, а молекула IgM имеет 10 активных центров для связывания с антигеном. Существует выражение «ключ к замку» – так подходят антитела к антигенам.

Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов в сосудистом русле плода и новорожденного. Комплемент – это гуморальный фактор антиинфекционной защиты, который присутствует у всех здоровых индивидуумов. В организме здоровых людей и животных этот комплемент структурно не сформирован, и в их крови циркулируют его компоненты – С1q, С1r, С1s, С2, С3…С9. А в разобщенном состоянии они являются инертными белками – предшественниками комплемента. Формирование комплемента в единое целое происходит при внедрении в организм чужеродных антигенов в присутствии при резус-конфликте, например, IgG антител, имеющих места связывания с компонентом комплемента С1q.

Заключительным этапом активации комплемента является формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, это и приводит к лизису клеток.

Частота посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа, по данным некоторых авторов, колеблется от 0,002 до 0,2 % от числа всех проведенных гемотрансфузий.

Преимущественное внутрисосудистое разрушение (внутри кровеносного русла) эритроцитов имеет, как правило, острое начало болезни, характеризуется повышенным содержанием свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Самой частой причиной этого гемолиза являются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВ0, Анти-А, Анти-В антитела.

Преимущественное внутриклеточное разрушение (в селезенке, печени) эритроцитов имеет в большинстве случаев хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз является реакцией, связанной в основном с абсорбцией на мембране эритроцитов антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз является достаточно медленным процессом, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток».

Четкой границы между внутрисосудистым и внутриклеточным гемолизом нет. В некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. При преимущественном внутриклеточном гемолизе частично идет и внутрисосудистый гемолиз и наоборот. Степень гемолиза зависит от титра антител и от активности клеток органов ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень).

Это явление связано с тем, что антигенные детерминанты системы Резус расположены на большом расстоянии друг от друга.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и Келл вызывают гемолиз несовместимых эритроцитов преимущественно в селезенке, частично в печени, окончательное разрушение эритроцитов происходит в макрофагах.

Степень внесосудистого разрушения несовместимых эритроцитов антителами зависит от:

1) объема перелитых эритроцитов;

2) количества антигенных детерминант на эритроцитах;

3) концентрации антител у реципиента;

4) активности макрофагов в связывании комплекса антиген-антитело;

5) скорости макрофагов переваривать или лизировать эритроциты, чтобы захватить другие.

В результате внесосудистого разрушения перелитых донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам системы Резус, Келл и другим, клинические проявления посттрансфузионных гемолитических осложнений обычно возникают через час или несколько часов после трансфузии. Время задержки разрушения эритроцитов зависит от концентрации антител и их способности связываться с антигеном на эритроцитах: чем ниже концентрация антител, тем больше времени проходит до проявления клинических признаков гемолиза.

При внутрисосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов в плазме реципиентов чаще всего обнаруживается свободный гемоглобин. Гемоглобин, поступая в почечные канальцы, адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается с образованием гемосидерина и ферритина. В результате возникает гемосидероз почечных канальцев. Нагруженные гемосидерином эпителиальные клетки почечных канальцев слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125–135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, поэтому в моче появляется свободный гемоглобин. Четкой зависимости между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует. Гемоглобинурия может возникнуть при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы при постоянной гемоглобинемии. При длительном гемолизе происходит снижение гаптоглобина в крови в результате его потребления, что может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Часть гемоглобина при высокой гемоглобинемии окисляется до метгемоглобина, распадается в плазме до гема и глобина . Гем связывается альбумином или специфическим белком – гемопексином . Затем комплексы так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов или поглощается и разрушается макрофагами селезенки. Лабораторные признаки: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

При внесосудистом гемолизе несовместимых эритроцитов скорость разрушения эритроцитов медленная, поэтому гемоглобинемия может не проявляться. Хотя в клинической практике отмечается выявление свободного гемоглобина и при этом виде гемолиза.

Внесосудистое разрушение эритроцитов проявляется в виде анемии, иктеричности склер и кожных покровов, в увеличении печени, селезенки, повышении количества билирубина в сыворотке, иногда гемоглобинурии, а также отсутствии роста гемоглобина после трансфузий, увеличении количества уробилина в моче и стеркобилина в кале. Редко развивается подъем температуры, озноб, ДВС и почечная недостаточность.