Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В DSM-IIIR выделено пять подтипов шизофрении: кататоническая, дезорганизованная (соответствует гебефренной в МКБ), параноидная, недифференцированная и резидуальная.

Шизофрения дифференцируется от двух других крупных категорий: бредового (параноидного) расстройства(рассматривается в следующей главе) и смешанной группы психотических расстройств, нигде более не классифицируемых.

Таблица 9.5. Критерии шизофрении в DSM-IIIR

A. Наличие характерных психотических симптомов активной фазы — либо (1), (2), либо (3) — в течение по крайней мере одной недели (или менее, если симптоматика быстро улучшается под воздействием эффективного лечения):

   (1) два из следующих:

       (а) бред;

       (б) выраженные галлюцинации (на протяжении дня в течение нескольких суток или по нескольку раз в неделю на протяжении нескольких недель, причем каждое галлюцинаторное переживание не ограничивается несколькими краткими мгновениями);

       (в) бессвязность (речи) или выраженное разрыхление ассоциаций;

       (г) кататонические симптомы;

       (д) уплощенная или чрезвычайно неадекватная эмоциональная реакция;

   (2) причудливый бред (т. е. бред, включающий в себя явления, рассматриваемые другими представителями субкультуры, к которой принадлежит данный индивидуум, как абсолютно невероятные, например открытость мыслей или контроль со стороны умершего человека);

   (3) выраженные галлюцинации (соответствующие определению, представленному в пункте 16) в форме «голоса», содержание высказываний которого не имеет явной связи с депрессией или манией, либо «голоса», постоянно комментирующего поведение или мысли индивидуума, либо в форме двух или более «голосов», беседующих между собой.

Б. В период протекания расстройства наблюдается заметное ухудшение (по сравнению с наиболее высоким уровнем, достигнутым до его возникновения) функционирования в таких сферах, как работа, социальные отношения, уход за собой (или, если расстройство начинается в детском либо пубертатном возрасте, это проявляется в неспособности достичь ожидаемого уровня социального развития).

B. Если во время активной фазы расстройства (симптомы группы А) присутствует большой депрессивный или маниакальный синдром, то его продолжительность должна быть значительно меньше, чем длительность существования психического нарушения.

Г. Признаки расстройства должны непрерывно проявляться на протяжении по крайней мере шести месяцев. Шестимесячный период должен включать в себя активную фазу (длительностью не менее одной недели), во время которой наблюдались психотические симптомы, характерные для шизофрении (симптомы группы А), с продромальной или резидуальной фазой (определение дано ниже) либо без них.

Продромальная фаза — предшествующий активной фазе расстройства период явного ухудшения функционирования, которое не может быть обусловлено ни нарушениями настроения, ни расстройством, вызванным злоупотреблением психоактивными веществами, при наличии по крайней мере двух симптомов из перечня (в оригинале DSM-IIIR далее помещен список симптомов, который здесь не воспроизводится).

Резидуальная фаза — следующий за активной фазой расстройства период, характеризуемый устойчивым присутствием по крайней мере двух симптомов из вышеупомянутого перечня и не обусловленный нарушениями настроения или расстройством, возникающим вследствие злоупотребления психоактивными веществами.

Д. Наблюдаемые нарушения не являются следствием какого-либо органического психического расстройства.

Е. Если в анамнезе есть сведения об аутистическом расстройстве, дополнительный диагноз шизофрении ставится только при наличии также выраженных галлюцинаций или бреда.

Данная система классификации сложнее, чем DSM-IIIR, и требует более подробных объяснений. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства здесь сгруппированы в одном разделе (см. табл. 9.4).

Определение шизофрениив МКБ-10 в большей степени, чем в DSM-IIIR, опирается на симптомы первого ранга и требует длительности проявления симптомов только в один месяц (табл. 9.6). Выделено несколько подтипов шизофрении; наиболее очевидное отличие от принятых в DSM-IIIR заключается в том, что в МКБ-10 они включают категорию постшизофренической депрессии.

Шизотипическое расстройствохарактеризуется эксцентричным поведением, необычным мышлением и неадекватным аффектом; все это напоминает симптомы, наблюдаемые при шизофрении, однако отчетливые нарушения, характерные для этого заболевания, отсутствуют. Руководство к МКБ-10 не рекомендует эту категорию к общему употреблению, так как шизотипическое расстройство «не отграничено четко ни от простой шизофрении, ни от шизоидного или параноидного расстройства личности». Авторы руководства отмечают, что шизотипические состояния, вероятно, генетически связаны с шизофреническими расстройствами (World Health Organization 1987, с. 46). Однако можно усомниться, достаточно ли убедительны доказательства в пользу этого утверждения, чтобы считать оправданным выделение для таких состояний отдельной группы в диагностической схеме.

При простой шизофрениинаблюдается постепенное развитие негативных симптомов при отсутствии бреда и галлюцинаций ( см.).

Бредовые расстройстваразделяются на хронические и кратковременные (транзиторные). Каждый из этих типов также подразделяется.

Хронические бредовые расстройствабывают двух видов: бредовое расстройство и другие хронические бредовые расстройства. Первое характеризуется наличием одной или нескольких хронических бредовых идей без других симптомов; вторые — хроническим бредом, сопровождающимся «галлюцинаторными голосами или шизофреническими симптомами, недостаточно выраженными, чтобы соответствовать критериям шизофрении».

Острыеи транзиторные психотические расстройстваразделяются на шесть подгрупп.

Из всего сказанного очевидно, что в общих чертах две основные системы классификации — МКБ-10 и DSM-IIIR, — безусловно, схожи. В то же время расхождения по определенным пунктам показывают, насколько произвольны многие критерии, используемые при диагностике шизофрении.

Таблица 9.6. Симптоматические критерии шизофрении в МКБ-10

а) «эхо мыслей», идеи вкладывания или отнятия мыслей, их передачи (открытости);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям всего тела или конечностей либо к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные «голоса», которые ведут текущий комментарий поведения больного или обсуждают его между собой; другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;