Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

DSM-IIIR относит термин «бредовое (параноидное) расстройство»к расстройствам с устойчивым, не нелепым по содержанию (для данной культуры. — Ред.) бредом, который не обусловлен каким-либо иным психическим заболеванием. В МКБ-10 есть довольно похожая категория хронических бредовых расстройств.

Термины «паранойя» и «парафрения» сыграли значительную роль в психиатрическом мышлении. Обзор связанных с ними концептуальных трудностей весьма поучителен, поэтому далее будет достаточно детально прослежена их история, начиная с паранойи.

Термин паранойя, производным от которого является используемое ныне прилагательное «параноидный», имеет долгую и довольно пеструю историю (см.: Bynum 1983). Пожалуй, ни один термин из используемых в психиатрии не вызывал такой полемики и не вносил большей путаницы в умы. Всесторонний обзор обширной литературы по данному вопросу, в основном немецкой, был сделан Lewis (1970).

Особую значимость термин «паранойя» приобрел в последней четверти XIX века, однако его истоки уходят в глубокую древность. Слово «паранойя» происходит от греческих корней para (около, мимо, вне) и nous (ум); в древнегреческой литературе оно употреблялось в значении «вне ума», т. е. «сумасшедший» или «безумный». В этом широком смысле слово «паранойя» вновь стали использовать в XVIII веке. Но вот в середине XIX века немецкие психиатры заинтересовались состояниями, для которых был особенно характерен бред преследования и величия; к этим состояниям часто применялся немецкий термин «verrücktheit», однако в конце концов он был вытеснен «паранойей». Выдвигалось много различных концепций этих расстройств. Основные проблемы могут быть кратко сформулированы следующим образом:

1. Составляют ли эти состояния первичное расстройство или они вторичны по отношению к расстройству настроения или к какому-либо другому расстройству?

2. Остаются ли они неизменными на протяжении многих лет или они представляют собой стадию заболевания, которое в дальнейшем проявляется в распаде интеллекта и личности?

3. Могут ли при таких состояниях отсутствовать галлюцинации или последние неизменно сопровождают их?

4. Есть ли среди этих состояний формы с хорошим прогнозом?

Еще в 1863 году Kahlbaum поднял эти вопросы, когда классифицировал паранойю как самостоятельное, или первичное, бредовое состояние, которое годами остается неизменным.

Большое влияние на развитие концепции паранойи оказал Крепелин, хотя он никогда не считал этот термин удачным, а его взгляды со временем радикально изменялись (см.: Kendler, Tsuang 1981). В 1896 году он использовал данный термин только для неизлечимых, хронических состояний с систематизированным бредом при отсутствии серьезного расстройства личности. В шестом издании своего учебника (см.: Kraepelin 1904) он писал:

Бред при dementia praecox чрезвычайно причудлив и выходит за пределы постижимого, он лишен какой-либо системы и не поддается попыткам увязать его с событиями прошлой жизни, тогда как при паранойе бред в основном ограничивается болезненной интерпретацией реальных событий, причем все «сюжетные линии» согласованы, сплетены в единое целое; эта система постепенно становится все более расширенной, охватывая даже события последних дней, а противоречия и возражения предвидятся и объясняются (с. 199).

В более поздних работах Крепелин (Kraepelin 1912, 1919) использовал введенное Ясперсом (Jaspers 1913) различие между развитием личности и болезненным процессом, предложив считать паранойю примером первого явления в противоположность болезненному процессу при dementia praecox. В своем итоговом труде (Kraepelin 1919) он развил эти идеи, проведя различие между dementia praecox, паранойей и еще одним типом параноидных психозов — парафренией. Dementia praecox характеризуется ранним началом и плохим исходом, завершаясь психическим распадом, и в основе своей является нарушением эмоциональной и волевой сфер. Паранойя ограничена кругом больных с поздним началом полностью систематизированного бреда и пролонгированным течением болезни — обычно без выздоровления, но и без неизбежного распада личности. Важным моментом является отсутствие галлюцинаций. Парафрению Крепелин считал промежуточной формой между dementia praecox и паранойей; при парафрении у больного бывает непрерывный систематизированный бред, но болезнь не прогрессирует до слабоумия. Основное отличие от паранойи заключается в том, что у больного с парафренией имеются галлюцинации.

Введенное Блейлером понятие о параноидной форме dementia praecox, которую он позже назвал параноидной шизофренией, было более широким по сравнению с концепцией Крепелина (см.: Bleuler 1906, 1911). Так, Блейлер рассматривал парафрению не как самостоятельное заболевание, а как форму dementia praecox. С другой стороны, он принял точку зрения Крепелина на паранойю как на отдельную нозологическую единицу, но в отличие от Крепелина утверждал, что во многих случаях при паранойе могут наблюдаться галлюцинации. Блейлер особенно интересовался психологическими механизмами развития паранойи; в то же время он оставил открытым вопрос о возможной роли соматической патологии в ее этиологии.

С того времени ведущими в истории паранойи становятся два главных направления. Согласно первому из них паранойя отлична от шизофрении и в своей основе является преимущественно психогенной. Второе направление рассматривает паранойю как форму или стадию шизофрении.

В рамках первого направления положение о психогенном развитии параноидного бреда было поддержано двумя широко известными исследованиями на базе рассмотрения отдельных случаев. Gaupp (1914) тщательно изучил дневники и психическое состояние некоего Вагнера, который убил свою жену, четверых детей и еще восемь человек, реализуя таким образом часть тщательно продуманного им плана отмщения предполагаемым врагам. Был сделан вывод, что Вагнер страдал паранойей — в том смысле, какой вкладывал в этот термин Крепелин (см. ранее). В то же время Gaupp считал, что первоначально бред у Вагнера развился как психогенная реакция. Вторым исследованием был анализ мемуаров Шребера, проведенный Фрейдом, о чем уже упоминалось в этой главе. Фрейд квалифицировал случай Шребера как паранойю, хотя клиническая картина гораздо более соответствовала шизофрении, чем паранойе в любой из существовавших тогда трактовок.

Наиболее детально разработанную аргументацию в поддержку идеи психогенеза представил Кречмер в своей монографии «Der sensitive Beziehungswahn» (Kretschmer 1927). Он утверждал, что паранойю следует рассматривать не как заболевание, а как психогенную реакцию особо сензитивных людей. Многие пациенты, случаи которых описал Кречмер, ныне рассматривались бы как страдающие шизофренией.