Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Для эпилептиков гораздо более типично умеренно выраженное печальное настроение, чем формальное психическое расстройство.

Психозы в межприпадочном периоде

Мнения о природе психозов в межприпадочном периоде противоречивы. Некоторые авторы полагают, что психотические нарушения менее распространены среди больных эпилепсией, чем в общей популяции (гипотеза антагонизма), другие придерживаются противоположной точки зрения, считая, что такие болезни при эпилепсии более часты (гипотеза сродства). Делать определенные выводы пока еще рано, но в последнее время большинство исследований сосредоточено на выявлении возможных связей между некоторыми формами эпилепсии и шизофреноподобными расстройствами.

Межприпадочные расстройства, напоминающие шизофрению

Hill (1953) и Pond (1957) выделили «хронический галлюцинаторно-параноидный психоз», связанный с височной эпилепсией. Клиническая картина очень напоминает шизофрению, за исключением того, что сохраняются эмоциональные реакции. Slater et al. (1963) составили группу из 69 пациентов с несомненной эпилепсией, у которых развилась болезнь, диагностированная как шизофрения. Почти все они страдали височной эпилепсией, и хотя контрольной группы не было, авторы утверждают, что эта связь не могла быть случайной. Во всех трех упомянутых работах сообщалось, что нормальные эмоциональные реакции у таких больных обычно сохранялись. Было также обнаружено, что в некоторых случаях заболевание прогрессировало в сторону более «органической» клинической картины. Шизофрения в семейном анамнезе, как правило, отсутствовала. Описанные психозы в большинстве случаев развились через много лет после начала эпилепсии, причем у больных с нормальной преморбидной личностью.

Вопрос о том, существует ли специфическая связь между височной эпилепсией и шизофренией, долгое время был предметом дискуссий. В настоящее время представляется вероятным наличие связи между височной эпилепсией и хроническими параноидно-галлюцинаторными состояниями, хотя нозологический статус последних неясен.

Ситуация осложняется тем, что эпилепсия, возникающая в височной доле, может быть вызвана и повреждениями, локализованными в других областях головного мозга. В некоторых случаях анамнез дает основания предполагать обширное повреждение мозга, не ограничивающееся только височной долей. С другой стороны, при патологоанатомических исследованиях чаще обнаруживаются дискретные очаговые повреждения в височной доле (Lishman 1987).

Аффективные расстройства между припадками

Связь эпилепсии с аффективным расстройством изучалась менее тщательно, чем ее связь с шизофренией. Предпринимались лишь весьма немногочисленные попытки выработать критерии для отграничения синдрома депрессивного расстройства у эпилептиков от обычных депрессивных симптомов. Между тем депрессивное расстройство, вероятно, является самым распространенным психиатрическим состоянием у больных эпилепсией (см.: Trimble 1985).

Самоубийство и намеренное самоповреждение

Частота самоубийств среди больных эпилепсией в четыре раза выше, чем в общей популяции (Sainsbury 1986), а намеренное самоповреждение встречается в шесть раз чаще, чем среди населения в целом (Hawton et al. 1980). Эта связь была отмечена в обзоре Barraclough (1987).

Основные принципы лекарственной терапии эпилепсии кратко излагаются в гл. 17. Более подробные сведения о лечении больных эпилепсией и об уходе за ними можно получить, обратившись к учебнику, посвященному этому заболеванию (например, Laidlaw et al. 1988). Здесь необходимо лишь подчеркнуть, что очень важно отграничивать межприпадочные психические расстройства от психических нарушений, наблюдаемых во время припадка, а также непосредственно перед ним и после него. При психических расстройствах во время припадков лечение должно быть направлено на то, чтобы купировать припадок. При психических расстройствах между припадками лечение в принципе такое же, как и для пациентов, не страдающих эпилепсией, хотя следует постоянно помнить, что многие психотропные препараты могут увеличивать частоту припадков.

К психиатру могут обратиться с просьбой обследовать больного, чья основная проблема связана с теми или иными нарушениями сна — с бессонницей либо, что бывает реже, с чрезмерной сонливостью. Среди больных, которые плохо спят, многие жалуются на усталость, ощущаемую в течение дня, и на расстройство настроения. Хотя длительное лишение сна приводит к некоторому снижению продуктивности интеллектуальной деятельности и к нарушениям настроения, эпизодическое недосыпание в отдельные ночи большого значения не имеет. Поэтому симптомы, отмечающиеся в дневное время у пациентов, жалующихся на плохой сон, вероятно, обусловлены в большей степени причиной, вызывающей нарушение сна (например, депрессивным расстройством или тревогой), чем бессонницей как таковой. Инсомния у детей младшего возраста рассматривается в гл. 20.

В табл. 11.10 представлена классификация расстройств сна в соответствии с DSM-IIIR. Классификация, принятая в МКБ-10, более проста, но рубрики в основном такие же. (Обзор расстройств сна дан в работах: Gulleminault, Mandini 1984; Parkes 1985; Kales et al. 1987.)

Таблица 11.10. Классификация нарушений сна

Бессонница (*Расстройства засыпания и поддержания сна)

    • Бессонница, связанная с другим психическим расстройством

    • Бессонница, связанная с физическим состоянием или с приемом лекарств

    • Первичная бессонница

Гиперсомния (*Расстройства сна в виде чрезмерной сонливости)

    • Гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством

    • Гиперсомния, связанная с физическим состоянием или с приемом лекарств (включает нарколепсию и апноэ во сне)

    • Первичная гиперсомния

Расстройства схемы сон — бодрствование

    • *Преходящие

          а) вследствие смены часовых поясов («jet-lag» — нарушение суточного режима после дальнего перелета)

          б) вследствие изменения графика работы (сменная работа)

    • Расстройство схемы сон — бодрствование; часто изменяющийся тип

    • Расстройство схемы сон — бодрствование; опережающий или задержанный тип

    • Расстройство схемы сон — бодрствование; дезорганизованный тип

Парасомнии

    • Снохождение

    • Расстройство сна с переживанием ужаса (ночные страхи)

    • Тревожные сновидения

* Звездочкой отмечены термины, обычно употребляемые на практике, но не используемые в DSM-IIIR.

Оценки распространенности бессонницы, получаемые при проведении различных исследований, весьма значительно расходятся между собой, поскольку они зависят как от принятого определения инсомнии, так и от особенностей изучаемой популяции. Обычно сообщают о том, что бессонницей страдают от 10 до 20 % обследованных, но зафиксирован и такой показатель, как 30 % (см., например, Mellinger et al. 1985). Бессонница в большинстве случаев вторична по отношению к другим расстройствам, в частности болезненным соматическим состояниям, депрессивным и тревожным расстройствам, деменции. Подобные явления вызывает и чрезмерное употребление алкоголя и кофеина. Сон может быть нарушен в течение нескольких недель после прекращения тяжелой алкоголизации. В 15 % случаев установить причину бессонницы невозможно («первичная бессонница»).