Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Ведение пациентов с нервной булимией

Методика оценки состояния больного нервной булимией подобна описанной в разделе, посвященном нервной анорексии, однако в данном случае задача существенно облегчается, поскольку с пациентом, как правило, нетрудно установить хорошие рабочие взаимоотношения. Необходимо оценить соматическое состояние больного, а также выявить признаки депрессивного расстройства (если оно имеется), при котором может оказать благоприятное воздействие терапия антидепрессантами. Лечение обычно проводится амбулаторно; госпитализация показана только при наличии тяжелой депрессивной симптоматики или серьезных соматических осложнений, а также в случаях, когда амбулаторное лечение не дает эффекта.

Наиболее всесторонне изучена такая форма психологического лечения нервной булимии, как когнитивно-поведенческая терапия, в процессе которой ставится задача сделать самого больного ответственным за контроль над своим питанием. Больные посещают клинику амбулаторно по нескольку раз в неделю, ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и регистрируя приступы рвоты. При этом они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, обычно предшествующие возникновению тяги к перееданию, с тем чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их.

Лечение антидепрессантами следует применять только при наличии явного депрессивного расстройства. (См.: Fairburn 1987 — обзор по вопросам лечения нервной булимии; Fairburn, Hope 1988 — общий обзор, посвященный нервной булимии.)

В соответствии с общепринятой традицией ожирение диагностируется в случаях, когда масса тела превышает нормальную на 20 %. Если такое превышение составляет более чем 30 %, то существенно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В развитии ожирения, по всей вероятности, главную роль играет сочетание конституциональных и социальных факторов, способствующих перееданию. Психологические причины в большинстве случаев не кажутся особенно важными, но к психиатрам иногда обращаются с просьбой обследовать страдающих ожирением пациентов, если создается впечатление, что в данном случае переедание определяется эмоциональными факторами. У тучных людей нередко снижена самооценка, многие из них неуверенно чувствуют себя в обществе; в остальном у индивидов с избыточной массой тела обычно выявляется не больше психологических отклонений, чем среди населения в целом, хотя у некоторых имеются серьезные психические нарушения. Мало известно о психологических аспектах ожирения в младенчестве или в детстве (см.: Woolston 1987 — обзор).

Лечение

Пациенту с легкой степенью ожирения, как правило, достаточно дать рекомендации в отношении диеты; в какой-либо иной помощи нет необходимости. При средней степени ожирения требуется более тщательное наблюдение (см.: Wadden, Stunkard 1985). Важно иметь в виду, что многие тучные люди едят в общем-то не больше других и что ставить задачу добиться «идеальной» массы тела — нереалистично и даже неразумно. Долгосрочные результаты всех видов лечения, основанных исключительно на снижении энергоценности рациона, разочаровывают — независимо от того, проводилось ли оно под наблюдением врача или без медицинского контроля (Stunkard, McClaren-Hume 1959). Питание может быть связано с аффективными симптомами (Smoller et al. 1987). Действуют (под руководством врачей или на основе самопомощи) специальные группы, объединяющие тех, кому необходимо похудеть; проводимые в них лечебные мероприятия приносят кратковременное улучшение, но не обеспечивают стойкого, долговременного эффекта. То же относится и к лекарственным средствам, подавляющим аппетит (см.: Stunkard 1984).

Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, обычно ориентированы на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, введение постепенно повышающихся физических нагрузок и формирование надежной социальной поддержки. Как было установлено в результате контролируемых испытаний, пациенты, к которым были применены эти методы, в дальнейшем реже набирают прежнюю, чрезмерно повышенную массу тела, чем те, кто подвергался другим видам лечения (см.: Stunkard 1980, Forreyt et al. 1981).

В наиболее тяжелых случаях ожирения иногда прибегают к хирургическому вмешательству, в том числе к таким операциям, как фиксация челюсти и шунтирование. По окончании лечения первым из этих двух методов, т. е. после удаления фиксирующей челюсть проволоки, масса тела во многих случаях быстро увеличивается. Шунтирование тощей и подвздошной кишок приводит к устойчивому снижению массы тела, — думается, скорее благодаря сокращению приема пищи, чем вследствие длительно сохраняющейся малабсорбции (пониженного кишечного всасывания). После этой операции часто возникают осложнения обменного характера, однако положительный психологический эффект, по-видимому, значителен (Castelnuovo-Tedesco et al. 1982). Меньше осложнений дает операция по уменьшению желудка, но технически она более сложна. После хирургического вмешательства удается получить хорошие результаты, отмечается, как правило, благоприятный исход как в психологическом, так и в социальном плане; однако необходимы тщательный отбор больных и длительное катамнестическое наблюдение. (См.: Stunkard et al. 1986 — обзор исхода; Annals of Internal Medicine 1985 — обзор, посвященный ожирению в целом.)

Диабет — хроническое состояние, требующее продолжительного медицинского наблюдения, а со стороны больного — определенного уровня информированности, сознательного соблюдения определенного режима и диеты, постоянного контроля за своим состоянием и владения методами оказания самопомощи. Поэтому неудивительно, что многие терапевты подчеркивают психологические аспекты лечения диабета (Tattersall 1981).

Психологические факторы и контроль диабета

Сахарный диабет иногда относят к числу так называемых психосоматических болезней, но гипотеза о том, что он вызывается психологическими причинами, не подтверждена убедительными доказательствами. Тем не менее психологические факторы играют чрезвычайно важную роль, поскольку они влияют на контроль над уже развившимся диабетом, а в настоящее время стало общепризнанным мнение, что предотвратить долгосрочные осложнения при диабете можно только при условии постоянного тщательного контроля и поддержания на должном уровне концентрации глюкозы в крови. Психологические факторы могут помешать решению этой задачи: во-первых, стресс нередко приводит непосредственно к эндокринным изменениям (Kemmer et al. 1986); во-вторых, многие диабетики не следят за собой надлежащим образом, пренебрегают рекомендациями врача (нарушают диету, нерегулярно принимают лекарства), что и является важной причиной «лабильного диабета» (Tattersall 1985). Кроме того, указанные факторы ограничивают внедрение таких новых средств диабетического контроля, как инсулиновые насосы, поскольку при пользовании ими от больного требуются определенные знания и навыки, а также аккуратность и добросовестность.