Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В последние годы медики стали рассматривать пищевой аллергический синдром как заболевание. Однако многие больные ошибочно относят к его проявлениям наблюдающиеся у них психологические симптомы. Например, среди посещающих аллергологические клиники встречаются пациенты, у которых при обследовании не обнаружена аллергия на пищу, тогда как большинство из них предъявляют жалобы на психологические и соматические симптомы (особенно обусловленные гипервентиляцией), считая причиной своего состояния аллергическую реакцию на употребляемые ими пищевые продукты. Такие больные часто остаются неудовлетворенными заключением врачей и отвергают любое предлагаемое им психологическое объяснение или лечение. (См.: Rix et al. 1984; Royal College of Physicians and the British Nutrition Foundation 1984).

Долгое время считалось, что психические процессы могут влиять на желудок (см.: Weiner 1977 — обзор). В опытах на животных пептические язвы вызывались электростимуляцией гипоталамуса. Если в условиях эксперимента крысам предоставлялась возможность регулировать электрошок, причем степень контроля над ним варьировалась, то чем меньше был доступный диапазон контроля, тем больше повышалась вероятность развития язвы (см.: Ader 1976). У человека непосредственное воздействие эмоций на слизистую оболочку желудка наблюдалось на больных с желудочной фистулой, например таких, как Том, описанный Wolf и Wolff (1947).

Alexander (1950) предположил, что «подавленное стремление к любви является подсознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с психологическими процессами, приводящими в конечном итоге к образованию язвы». Хотя подобные психосоматические теории не подтверждены, некоторые наблюдения говорят о том, что психологические факторы могут играть определенную роль в этиологии пептической язвы. Например, отмечалось, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более распространена в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров, таких как бомбежка во время войны; недавние исследования показывают, что больные с язвой двенадцатиперстной кишки сообщают о большем (по сравнению с контрольной группой) количестве постоянно испытываемых ими разного рода трудностей, на фоне которых и развилось заболевание (см.: Tennant 1988 — обзор).

Целесообразность применения специфического психологического лечения при пептической язве не доказана, так как нет данных, свидетельствующих о том, что оно приносит ощутимую пользу в подобных случаях.

Поскольку соматическая причина язвенного колита не обнаружена, некоторые авторы предполагают, что первоначально его развитие может быть обусловлено психологическими факторами; на этом основании Александер отнес данное заболевание к группе психосоматических (Alexander 1950). Клинический опыт наводит на мысль о том, что у некоторых больных язвенным колитом психологические стрессоры могут вызывать рецидивы установившегося заболевания. Однако какие-либо научные доказательства реальной роли психологических или социальных факторов в возникновении заболевания или в провоцировании его рецидивов отсутствуют.

Хотя у страдающих язвенным колитом, как правило, много различных психологических и социальных проблем, что отражено и в литературе (Feldman et al. 1967), большинству больных, по-видимому, удается успешно адаптироваться к этому неприятному заболеванию (Hendriksen, Binder 1980).

Karush et al. (1977) провели контролируемое испытание, в процессе которого сравнивалась эффективность лекарственной терапии и комплексного лечения, построенного на сочетании медикаментозной и психотерапии. Они пришли к выводу, что после комбинированного лечения наблюдается более благоприятный исход; однако есть серьезные сомнения по поводу примененных ими диагностических критериев, сравнимости отобранных групп больных и адекватности оценки полученных результатов. Многим больным приносят пользу сообщаемая информация и оказываемая поддержка, но представляется маловероятным, чтобы более сложное психологическое лечение помогало в большинстве случаев. (См.: Drossman 1986 — обзор.)

Убедительных данных, которые указывали бы на то, что психологические факторы способствуют возникновению или вызывают рецидивы болезни Крона, нет. Однако непредсказуемое флуктуирующее и хроническое течение заболевания означает, что оно часто серьезно влияет на качество жизни (Meyers et al. 1980). У страдающих болезнью Крона часто наблюдаются психопатологические симптомы (Helzer et al. 1984). Многие больные отмечают улучшение качества жизни и психологической симптоматики после хирургического вмешательства.

Целый ряд заболеваний кишечника требует хирургического лечения, результатом которого является временная или постоянная стома. После хирургического вмешательства такого рода наблюдается, по-видимому, более высокий уровень психиатрической заболеваемости, чем после других операций на кишечнике; вероятно, особенно часты подобные явления у оперированных по поводу рака. Почти половина больных со стомой сообщают о послеоперационной депрессии или других психопатологических симптомах, которые в большинстве случаев через несколько месяцев смягчаются. Типичны также некоторые другие (нередко хронические) проблемы, связанные с ограничением социальной активности, сложностями в проведении отдыха и организации досуга, с неловкостью из-за возможного просачивания содержимого кишечника; сексуальные трудности (Thomas et al. 1984, 1987). В этой ситуации наиболее действенной помощью часто оказывается основанный на личном опыте практический совет других, уже хорошо адаптировавшихся больных со стомой.

Синдром раздраженного кишечника — это боль в животе или желудочно-кишечный дискомфорт, сочетающиеся или не сочетающиеся с нарушениями в работе кишечника и продолжающиеся более трех месяцев при отсутствии определенных признаков какого-либо органического заболевания. Это состояние часто встречается среди пациентов гастроэнтерологических клиник, а также среди тех, кто не обращался к врачу (Thompson, Heaton 1980). Неясно, связано ли оно с расстройством перистальтики кишечника, с недостатком клетчатки в пище, непереносимостью пищевых продуктов или с недостаточностью всасывания желчных кислот. При исследованиях получено мало достоверных доказательств наличия связи между данным синдромом и жизненными событиями, социальными факторами или психопатологическими симптомами (Sammons, Karoly 1987; Creed, Guthrie 1987). Однако психологические и социальные факторы могут повышать вероятность обращения больного в гастроэнтерологические клиники, вносить дополнительные трудности в ведение такого пациента.