Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Возможны два подхода к поискам методов предотвращения алкоголизации и алкогольной зависимости. Первый подход — это улучшение помощи каждому больному и контроль над ним. Второй — это внесение социальных изменений, воздействующих на характер употребления алкоголя в целом. Нас интересует второй подход. Потребление алкоголя населением может быть уменьшено четырьмя методами.

1. Цены на алкогольные напитки. Повышение цен на алкогольные напитки может, вероятно, уменьшить их потребление.

2. Реклама. Контролирование и отмена рекламы алкогольных напитков может служить другой превентивной мерой, но существует мало данных о ее действенности. Всеобщий запрет в прессе и на телевидении в Британской Колумбии мало что изменил (Smart, Cutler 976). Более того, существует большая проблема алкоголизма в странах бывшего СССР, где нет рекламы в западном понимании. (К сожалению, уже появилась. — Ред.)

3. Контроль за продажей. Другой превентивной мерой может быть контроль за торговлей алкогольными напитками, т. е. ограничение часов продажи или запрещение их продажи в супермаркетах. Известно, что ослабление ограничений привело к увеличению продажи спиртного в Финляндии и некоторых других странах, но отсюда не следует, что увеличение ограничений снизило бы установившийся уровень его потребления.

4. Пропаганда здорового образа жизни. Неизвестно, эффективна ли антиалкогольная пропаганда. Мало данных и о том, как формируется и меняется отношение к алкоголю. Хотя антиалкогольная пропаганда и нужна, все-таки трудно предположить, что лекции и пропаганда в средствах массовой информации могут изменить отношение к алкоголю. И действительно, Plant et al. (1985), наблюдая за поведением подростков после проведенной антиалкогольной пропаганды, пришли к выводу, что осведомленность в этом вопросе не оказывает существенного влияния на отношение к спиртному.

Имеется мало данных о распространенности различных видов зависимости от наркотиков. В Соединенном Королевстве информация поступает из нескольких источников: уголовной хроники, основанной главным образом на данных о преступлениях, связанных со злоупотреблением наркотиками, и об аптечных кражах; из больниц (количество госпитализированных); из Министерства внутренних дел (статистические данные); из результатов специальных опросов. К сожалению, ни один из этих источников не может считаться достоверным, поскольку многие случаи употребления наркотиков остаются нераспознанными.

Сообщаемые данные о злоупотреблении наркотиками широко варьируются, частично и потому, что применяются различные методы оценки. Однако некоторые данные признают все исследователи. Количество наркоманов велико в неблагополучных районах больших городов. К группе риска относятся молодые люди, особенно выпускники школ. Среди пациентов наркологических клиник в крупных городах много безработных, не имеющих стабильных социальных связей и ведущих беспорядочный образ жизни. С другой стороны, многие молодые наркоманы работают, и употребление ими наркотиков — преходящее явление в их жизни (Plant 1975).

Употребление наркотиков среди молодых людей до 20 лет резко возросло в середине и конце 1960-х годов. Оно, вероятно, уменьшилось в 1970-е годы, но в 1980-е опять возросло.

Изучение злоупотребления героином в одном новом городе в Англии показывает пути распространения наркотиков. De Alarcón (1969) исследовал эти пути, установив приблизительную дату, когда каждый из наркоманов, употреблявших героин, впервые ввел себе этот наркотик, а также личность человека, доставившего ему наркотик. Вначале в этом городе было мало людей, употребляющих героин. Постепенно они втянули в свой круг небольшую группу людей в этом же городе. Затем употребление героина быстро распространилось от этих «новых случаев» к другим лицам. Были прослежены две «основные ветви» распространения наркотиков: одна включала в себя 32 наркомана (здесь удалось выявить первоначального инициатора), другая состояла из 16 наркоманов.

Нет единственной причины злоупотребления наркотиками. В общем пришли к заключению, что важны три фактора: доступность наркотика, предрасположенная личность и социальное давление. Если наркотики употребляются регулярно, то для определения зависимости важны фармакологические факторы.

Люди могут стать зависимыми от наркотиков тремя путями. Первый путь — это прием наркотиков, выписанных врачами. В первой половине XX века большинство известных случаев зависимости от опиатов и барбитуратов в странах Запада относились к этой категории; в наше время зависимость от бензодиазепинов часто того же происхождения. Второй путь — это употребление наркотиков, которые можно легально купить без рецепта: наглядным современным примером является никотин, а в XIX веке зависимость от опиоидов нередко возникала из-за употребления доступных лекарств, содержащих морфий (см.: Berridge, Edwards 1981). (Зависимость от алкоголя приобретается таким же путем, но эту проблему мы здесь не рассматриваем.) Третий путь — это употребление наркотиков, которые можно приобрести только из нелегальных источников («уличные» наркотики).

У многих наркоманов, особенно более молодых людей, принимающих не выписанные врачом наркотики, имелась в некоторой степени личностная уязвимостьеще до приема наркотиков. Они часто неспособны справиться с трудностями повседневной жизни, непостоянны в своих чувствах, демонстрируют резко критическое отношение к обществу и к властям, плохо учатся, не посещают занятий, склонны к криминальной деятельности. Многие наркоманы говорят о депрессии и тревоге, но не установлено, является ли это причиной или следствием зависимости от наркотиков. У некоторых в семье имеются случаи психических заболеваний или расстройств личности. Часто наркоманы — это выходцы из чрезвычайно неблагополучных семей, люди с тяжелым и безрадостным детством. Однако у многих из них эти характеристики отсутствуют.

Риск наркомании выше тогда, когда в обществе снисходительно относятся к приему наркотиков. А в той группе, к которой принадлежит молодой человек, он может испытывать социальное давление, направленное на то, чтобы он принимал наркотики для достижения определенного статуса в группе.

Не у всех принимающих наркотики развивается зависимость. Причины зависимости — фармакологические и психологические. Фармакологическая зависимость быстро развивается от опиатов и, возможно, более медленно от анксиолитиков; по-видимому, не вызывают такой зависимости каннабис и галлюциногены. Фармакологические механизмы зависимости недостаточно ясны, но, возможно, речь идет об изменении рецепторов в синапсах (см.: Paton 1969). Психологические факторы могут действовать условнорефлекторным путем. Вероятно, некоторые симптомы, появляющиеся с прекращением приема наркотика, выступают как условные рефлексы, установившиеся во время предыдущих эпизодов абстиненции. Некоторые наркотики, такие как опиаты, сами подкрепляют свое собственное действие: так, подопытные животные будут усиленно «работать», чтобы получить их в качестве вознаграждения.