Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет. Клинический опыт показывает, что мазохизм, однажды установившись как предпочтительная форма сексуального поведения, затем может, вероятно, продолжаться в течение многих лет.

Лечение

Имеются сообщения о лечении психоанализом (Stekel 1953) и поведенческими методами (Marks et al. 1965), но нет надежных данных, позволяющих судить о результатах применения какого-либо из этих методов.

При фроттеризмепредпочтительной формой достижения сексуального возбуждения является прикосновение или трение мужских гениталий о другого человека (обычно незнакомого и не подозревающего об этом) в людном месте, таком как вагон метро. При копрофилиисексуальное возбуждение вызывается мыслями о дефекации или созерцанием акта дефекации, причем это является предпочтительной формой сексуальной деятельности; при копрофагиивозбуждение наступает после поедания фекалий. При сексуальном уретизме, который в основном бывает у женщин, сексуальное возбуждение достигается стимуляцией уретры. Урофилиейназывают нарушение, при котором сексуальное возбуждение возникает, когда человек наблюдает за актом мочеиспускания, или когда на него мочатся, или когда он пьет мочу. Это явление подробно описано Х. Эллисом (Ellis 1928) под названием ундинизма. Частота случаев таких расстройств не установлена, однако некоторые из них достаточно распространены, чтобы от проституток потребовалось предоставление соответствующих специфических услуг. Дальнейшую информацию можно найти у Allen (1969) и Tollison, Adams (1979).

При обследовании пациентов с аномалиями сексуального предпочтения в первую очередь необходимо исключить психическое заболевание. Аномалии подобного рода иногда представляют собой вторичное явление по отношению к деменции, алкоголизму, депрессии или мании. Предполагается, что такие заболевания как бы высвобождают аномальное поведение у тех, кто ранее имел соответствующие сексуальные фантазии, но воздерживался от их практической реализации. Особое внимание нужно уделять поиску признаков психического расстройства в случаях, когда аномальное сексуальное поведение впервые проявляется в среднем возрасте или позже.

Затем следует подробно расспросить пациента о его сексуальной практике. Необходимо учитывать, что у таких больных нередко встречается сочетание нескольких форм аномального сексуального поведения. Надлежит установить степень выраженности и интенсивность нормальных гетеросексуальных интересов как в настоящем, так и в прошлом. Если есть возможность, целесообразно побеседовать и с постоянным сексуальным партнером пациента.

Очень важно выяснить, какую роль в жизни пациента играет аномальное сексуальное Предпочтение. Помимо того, что оно является источником полового возбуждения, соответствующее аномальное поведение может оказывать и успокаивающее действие, помогая преодолеть чувство одиночества, тревогу или депрессию. И пока не будут найдены какие-либо иные средства, позволяющие справиться с этими чувствами, существует опасность, что лечение, устраняя аномальное сексуальное предпочтение, может привести к ухудшению эмоционального состояния больного.

У людей, обращающихся к врачу по поводу лечения сексуальных нарушений, обычно бывают смешанные мотивы. У многих потребность в медицинской консультации возникает из-за того, что об их сексуальном поведении стало известно супруге (супругу), кому-либо из родственников или полиции. У таких людей может и не быть желания измениться; нередко они предпочитают услышать от специалиста, что никакое лечение им не поможет, и получить, таким образом, возможность оправдать продолжение своей сексуальной практики. Иногда люди с аномалиями сексуального предпочтения обращаются за помощью, когда у них возникает депрессия и они испытывают чувство вины за свое поведение и его воздействие на других. В такие периоды сниженного настроения пациент нередко выражает сильное желание измениться, однако оно нередко быстро исчезает при нормализации настроения. Известно, что сильная мотивация имеет большое значение при любом виде лечения — будь то психоанализ (Bieber 1962), психотерапия (Ellis 1956) или поведенческие методы (Feldman, McCulloch 1979). Поэтому важно оценить, насколько твердым на деле является выражаемое пациентом намерение измениться и будет ли оно устойчивым.

Прежде всего необходимо обсудить с пациентом цель лечения, выяснив, следует ли стремиться к тому, чтобы он смог контролировать (а если возможно — полностью устранить) свое аномальное поведение или же в данном случае целесообразно помочь ему адаптироваться к этому поведению, чтобы снять либо смягчить испытываемые им чувство вины и дистресс. Рассматривая эти варианты, врач иногда будет принимать во внимание, причиняет ли поведение больного какой-либо психологический или даже физический вред другим людям, хотя в первую очередь он должен заботиться об интересах пациента. Очень важно с самого начала дать больному понять, что какова бы ни была цель, лечение потребует больших усилий с его стороны.

Если в результате согласования с пациентом ставится цель способствовать улучшению его адаптации, то лечение будет проводиться в форме консультаций, в процессе которых нужно исследовать чувства больного, помочь ему выявить проблемы, обусловленные его сексуальным поведением, и наметить пути их преодоления. Если же поставлена задача изменить сексуальное поведение, то начинать следует с поиска путей поощрения обычных гетеросексуальных отношений. Для достижения этой цели лечение должно быть направлено прежде всего на преодоление тревоги или страха, препятствующих социальным взаимоотношениям с представителями противоположного пола. Необходимо также уделять внимание любой выявленной сексуальной дисгармонии, применяя для ее устранения методы, описанные ранее в этой главе. В большинстве случаев эти два аспекта играют наиболее важную роль в лечении.

Далее рассматривают проблемы, которые, по всей вероятности, возникнут в случае прекращения аномального сексуального поведения. Так, у некоторых больных очень много времени занимает подготовка к половому акту (например, фетишисты могут уделять по многу часов поискам какого-либо особого вида женского нижнего белья), причем подобное поведение, как уже отмечалось, часто становится средством преодоления чувства одиночества или отчаяния. Чтобы предотвратить дистресс, который может испытывать пациент после прекращения такой практики, ему следует помочь организовать свой досуг, приобрести новых друзей и найти альтернативные методы, позволяющие справляться с неприятными эмоциями.