Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Внимание! Помните, что любые препараты от кашля, насморка, головной боли, а также тонизирующие средства тоже являются лекарствами.

4. ИЗБЕГАЙТЕ употребления АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ; полностью откажитесь от красных вин, особенно типа кьянти.

Сообщайте о любых серьезных симптомах своему врачу и неукоснительно придерживайтесь данных им рекомендаций.

ИМАО

Подготовлено Фармацевтическим обществом и Британской медицинской ассоциацией совместно с Министерством здравоохранения Соединенного Королевства.

Рис. 17.1. Лечебная карта-памятка (соответствует форме, предусмотренной British national formulary)

Если требуется применить ИМАО, то лучше всего выбрать фенелзин, начав с дозы в 15 мг два раза в день с последующим постепенным повышением до 15 мг четыре раза в день. Хотя пациенты чаще отдают предпочтение транилципромину (благодаря его амфетаминоподобному эффекту), мы не рекомендуем применять этот препарат из-за возможного развития зависимости, связанной с его стимулирующим действием.

Если эти лекарства не оказывают терапевтического эффекта, следует сделать не менее чем двухнедельный перерыв до назначения вместо ИМАО других антидепрессантов. Отмена ИМАО должна проводиться постепенно.

Гипотеза о том, что при депрессивных состояниях уменьшается содержание в мозге 5-окситриптамина (5-НТ, серотонина), привела к терапевтическому применению L-триптофана и 5-окситриптофана (5-НТР), которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Эти вещества иногда применяются в чистом виде, иногда — в комбинации с ингибитором моноаминоксидазы (для замедления их метаболизма) или с блокатором обратного захвата серотонина (5-НТ) — кломипрамином, назначаемым для повышения концентрации 5-НТ в синаптических щелях (в настоящее время широко распространены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. — Ред.). Даже в такой комбинации антидепрессивное действие L-триптофана или 5-НТР окончательно не доказано (Badlessarini 1984). Если все же один из этих препаратов употребляется, это допустимо лишь в порядке лечебного эксперимента в случаях, когда проведенный адекватный курс другого антидепрессивного лечения не дал эффекта.

Фармакология

5-Окситриптамин синтезируется из триптофана окислением в 5-окситриптофан, затем декарбоксилированием. Он разрушается моноаминоксидазой. L-Триптофан — это незаменимая аминокислота, которая, вероятно, не имеет выраженного самостоятельного фармакологического действия, в частности не влияет на настроение психически здоровых людей.

Фармакокинетика

Триптофан хорошо всасывается. Он вступает во множество обменных реакций и быстро разрушается в печени пирролазой, образуя кинуренин и в конечном итоге — никотиновую кислоту. Активность триптофан-пирролазы усиливается кортизолом и эстрогенами и индуцируется самим L-триптофаном.

Доступные препараты

Триптофан доступен в виде таблеток, содержащих 0,5 г препарата в смеси с 5 мг пиридоксина гидрохлорида и 10 мг аскорбиновой кислоты (которые являются соответственно и кофакторами в реакциях декарбоксилирования и окисления). Он также выпускается в смеси с шоколадным порошком для смягчения неприятного вкуса большого количества L-триптофана.

Нежелательные эффекты

L-Триптофан почти не имеет побочных эффектов, кроме тошноты и анорексии, возникающих вскоре после начала его приема. Он вызывает сонливость днем и может улучшить ночной сон, если принимать его вечером.

Рекомендации к применению

Недостаточность данных о терапевтическом эффекте препарата убеждает в том, что он не должен применяться как средство первого выбора для лечения депрессивных расстройств. Он может иногда назначаться больным, у которых не добились лечебного эффекта другими методами терапии, но клиницист не должен рассчитывать на значительные результаты.

Соли лития стали использовать в медицине более ста лет назад, первоначально как средство для лечения подагры. В 1940-е годы их применяли в качестве заменителя поваренной соли у больных с сердечной недостаточностью, находящихся на бессолевой диете. Поскольку часто возникали токсические проявления, такая практика была отменена. Как лечебное средство при мании соли лития были впервые применены Cade в 1949 г. в Австралии. Использование карбоната лития для лечения и профилактики аффективных нарушений было введено в практику в результате работы Schou в Дании.

Чаще всего литий применяется для предупреждения приступов мании и депрессии. Он также употребляется для лечения острых эпизодов мании. Литий имеет и антидепрессивное действие, но оно менее выражено; во всяком случае, такое действие выражено не более, чем у трициклических антидепрессантов, которые к тому же не столь токсичны. Сообщалось также, что карбонат лития снижает предменструальное напряжение, но это не было достаточно убедительно подтверждено. Данные о терапевтическом эффекте лития при депрессивных состояниях анализировались в главе об аффективных расстройствах ( см.).

В опытах на животных литий воздействует на ряд медиаторов и энзимов, хотя некоторые из этих эффектов наблюдались только при концентрациях лития, значительно превышающих применяемые для лечения людей. Неясно, какое из многих фармакологических действий ионов лития может объяснить их терапевтический эффект.

Литий быстро всасывается из кишечника и также быстро проникает в жидкую среду и ткани, замещая натрий и калий, противодействуя магнию и кальцию. Литий медленнее натрия выходит из клеток, из плазмы выделяется почками, частично задерживается в клетках и других частях организма. Следовательно, наблюдаются фаза быстрого выделения лития из плазмы почками и фаза более медленного удаления его из тканей всего организма. Литий, как и натрий, фильтруется и частично реабсорбируется в почках. Если проксимальные канальцы абсорбируют больше воды, то и абсорбция лития возрастает. Ввиду этого дегидратация вызывает увеличение концентрации лития в плазме. Поскольку при транспорте литий конкурирует с натрием, он больше реабсорбируется при снижении концентрации натрия. Тиазидовые диуретики повышают экскрецию натрия, не увеличивая экскреции лития; таким образом, они могут привести к токсическим концентрациям лития в крови.

Ввиду того что терапевтическая и токсическая дозы лития очень близки, важно во время лечения периодически измерять концентрацию лития в крови. Впервые измерения проводят через 4–7 дней после начала применения лития, затем — еженедельно в течение трех недель и наконец (при условии, что достигнуто удовлетворительное стабильное состояние и содержание лития в крови) — один раз в шесть недель. После приема одиночной пероральной дозы уровень лития в плазме возрастает в два или три раза в течение четырех часов. Поэтому концентрацию лития измеряют не ранее чем через 12 часов после приема последней дозы, обычно перед утренней дозой, прием которой при необходимости может быть отложен на один или два часа. Важно следовать этому правилу, поскольку публикуемые данные о концентрациях лития относятся именно к результатам измерений через 12 часов после последней дозы, а не во время «пика» в течение четырех часов после ее приема. Если обнаруживается неожиданно высокая концентрация, необходимо установить, не принял ли больной случайно свою дозу лития перед взятием крови на анализ.