Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Карбамазепиндает меньше побочных явлений. Сонливость, атаксия и диплопия могут развиться при слишком высокой его концентрации в плазме; бывают также проявления идиосинкразии — эритематозные высыпания, задержка жидкости, гепатит, лейкопения или другие патологические изменения крови. Вальпроат натрияоказывает мало побочных действий; наиболее частыми из них являются потенцирование действия седативных препаратов, гастроинтестинальные расстройства (их можно предотвратить, принимая лекарство вместе с пищей или применяя вяжущие препараты) и ожирение. Изредка возникали тромбоцитопения, тремор, временное выпадение волос, серьезные нарушения функции печени. Предлагалось исследовать функцию печени до назначения лечения ( Drugs and Therapeutics Bulletin 1981a), но это признается не всеми. Побочные эффекты фенобарбиталапри лечении эпилепсии включают в себя сонливость, раздражительность, при высоких дозах — смазанную речь и атаксию. У детей часто наблюдаются гиперактивность или эмоциональные нарушения, ухудшается обучаемость, могут появиться кожные высыпания. По возможности следует избегать применения этого лекарства.

Дети, матери которых страдают эпилепсией, немного чаще имеют врожденные дефекты, включая заячью губу и незаращение неба (волчья пасть). Эти пороки развития обусловлены, возможно, применением антиконвульсантов во время беременности. Однако не исключено, что каким-либо неизвестным путем они связаны и с самой эпилепсией. Все это следует учитывать, сопоставляя с риском, связанным с отменой препарата в каждом конкретном случае.

При столь большом количестве различных противоэпилептических средств трудно сделать общие выводы о взаимодействии этих лекарств. Важно помнить, что именно метаболизм в печени, играющий большую роль в выведении их из организма, усиливается под влиянием некоторых соединений (особенно фенобарбитала, дифенина, гексамидина и карбамазепина). Сультиам замедляет метаболизм дифенина, фенобарбитала и гексамидина. Некоторые противоэпилептические препараты усиливают метаболизм других лекарств, в том числе пероральных противозачаточных средств (в таких случаях рекомендуется применять другие методы контрацепции). Подобное воздействие оказывается также на антидепрессанты, антикоагулянты, фолиевую кислоту, витамин D и стероиды; в таких случаях нередко приходится повышать дозу этих веществ. Поэтому если клиницист, применяющий противоэпилептические средства, недостаточно знаком с такими их эффектами, он должен обратиться к учебному пособию по клинической фармакологии. Эта рекомендация относится также и к применению карбамазепина для профилактики приступов аффективных расстройств ( см.).

Противопоказаний немного, и они специфичны для каждого препарата. Врач, назначая лекарство, с действием которого недостаточно знаком, должен их внимательно оценить. Нужно особенно подчеркнуть, что применение фенобарбитала для лечения эпилепсии (особенно у детей и психически больных) ограничено, поскольку это часто ведет к нарушениям поведения. Больным, страдающим заболеваниями почек и печени, противоэпилептические средства следует назначать с осторожностью.

Психиатру чаще приходится продолжать уже проводимое лечение больных эпилепсией, чем начинать лечение больных с впервые установленным диагнозом. У некоторых больных эпилепсия и психические расстройства не взаимосвязаны, у других психопатологические симптомы вторичны по отношению к эпилепсии или проводимому противоэпилептическому лечению. Нарушения поведения при лечении чаще возникают в случае применения барбитуратов, а также при передозировке других противоэпилептических средств. Психиатр обычно продолжает лечение, назначенное до него врачом общей практики или невропатологом, и прежде чем внести какие-либо изменения, он должен обсудить этот вопрос с назначившим лечение врачом. Если психиатр назначает лечение в новом, первично диагностированном случае, он должен помнить, что лечение назначается на многие годы, потому целесообразны консультации со специалистом и семейным врачом. Лекарственное лечение не следует назначать по поводу единичного припадка (однако нужно провести необходимые исследования, чтобы установить его причину).

Оптимальной практикой является назначение только одного противоэпилептического лекарства и тщательный подбор его дозы. Внезапные изменения дозы небезопасны, поскольку это может вызвать эпилептический статус. Выбирают лекарство, о котором известно, что оно должно быть эффективным при той форме эпилепсии, которая наблюдается у данного больного (см. ранее). Если первый выбор не приводит к успеху, следует попытаться сделать второй, назначая также только один препарат. При широком выборе различных препаратов, доступных в настоящее время, лишь в редких случаях допустимо применять два препарата одновременно, и лишь в порядке исключения — более двух препаратов. В случае использования комбинации препаратов следует тщательно проанализировать возможность их взаимодействия. Особенно важно избегать таких комбинаций лекарств, как сультиам с дифенином (первый препарат может повысить концентрацию дифенина в плазме до токсического уровня); фенобарбитал с гексамидином (последний распадается до фенобарбитала); вальпроат натрия с лекарствами типа клоназепама, которые также обладают седативным эффектом. Кроме того, в каждом конкретном случае важно учитывать прием пациентом и других лекарств, применяемых для иных целей, и решить, могут ли они взаимодействовать с противоэпилептическими средствами.

В течение всего времени лечения необходимо внимательно следить за возможными побочными действиями употребляемого лекарства. В то же время врач должен удостовериться, что больной точно соблюдает назначенную схему приема лекарства. Нужно предупредить больного об опасности внезапного прекращения приема лекарства (частой причины развития эпилептического статуса). Если возникает необходимость замены одного лекарства другим, новое лекарство следует назначать так, чтобы постепенно достичь необходимой дозы. Только после этого можно отменить первое лекарство.

После установления эффективного режима лечения это лечение следует продолжать до тех пор, пока не будут полностью устранены припадки; период, в течение которого они отсутствуют, должен составлять не менее двух лет. Если же терапевтический эффект недостаточен, необходимо проверить концентрацию лекарства в плазме (слабый эффект лечения, возможно, связан либо с недостатком, либо с избытком лекарства); измерение концентрации проводится также при любых изменениях в неврологическом статусе и поведении больного или при других признаках лекарственной интоксикации. Если лекарство подлежит окончательной отмене, это можно делать только постепенно.