Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Кожу в соответствующих местах очищают, а электроды смачивают перед наложением на кожу (чтобы обеспечить хороший электрический контакт, необходимо сбрить волосы в соответствующих местах; это должен сделать вспомогательный персонал до направления больного на ЭСТ). В то время как сухие электроды могут привести к ожогам, чрезмерно смоченные электроды могут стать причиной короткого замыкания или предотвратить судороги. (Это более вероятно при унилатеральном расположении электродов, поскольку в этом случае они расположены близко один от другого.) Хотя достаточное введение миорелаксантов, как правило, приводит к минимальному развитию судорог, медицинская сестра или другой помощник должны быть наготове, чтобы при необходимости осторожно ограничивать больного.

Теперь необходимо надежно укрепить электроды. При унилатеральной ЭСТ первый электрод размещают на субдоминантной стороне на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода. Второй прикрепляют на расстоянии 10 см от первого вертикально над входом в наружный слуховой проход с той же стороны (рис. 17.2). При билатеральной ЭСТ электроды размещают на противоположных сторонах головы, каждый на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода (обычно как раз над линией волосяного покрова). Теперь можно производить шок.

Рис. 17.2. Унилатеральная ЭСТ. Электроды располагаются: А — на 4 см выше средней точки линии, соединяющей отверстие слухового прохода и угол глаза; В — на расстоянии 10 см от точки А над ухом (см.: Crammer, I., Barraclough, В., Heine, В. 1982. The use of drugs in psychiatry. Gaskell, London)

Существуют различные типы аппаратовдля ЭСТ. Некоторые из них дают переменный синусоидальный или модифицированный синусоидальный ток, другие — стимул с постоянным током. В Великобритании сейчас в основном используются аппараты последнего типа. В настоящее время нет достаточных оснований для того, чтобы установить преимущество одного из этих типов, ибо неясно, что важнее — количество электричества (заряд), энергия или амплитуда тока. (Полезная информация по этим вопросам приводится в прил. 6 к монографии Pippard и Ellam 1981.) Следует изучить инструкции производителя для каждого аппарата и придерживаться их, чтобы обеспечить безопасную и правильную эксплуатацию аппарата. Важно также иметь современный запасной аппарат.

Электродылибо укрепляют вместе в одном наголовнике, либо их держит оператор в каждой руке по одному. Последний способ более удобен для достижения хорошего контакта в обоих электродах.

Необходимо внимательно наблюдать за проявлениями припадка. Если была достигнута достаточная мышечная релаксация, должна наблюдаться следующая картина. Вначале появляются подергивания мышц лица и открывается рот; затем верхние веки и большие пальцы на руках и ногах ритмически подергиваются в течение примерно полуминуты. Важно не спутать эти судорожные движения с мышечными подергиваниями, вызванными суксаметонием. Были попытки использовать ЭЭГ-мониторинг для контроля наступления припадка, но данные ЭЭГ часто трудно интерпретировать, поскольку могут наблюдаться в качестве артефакта мышечные сокращения, вызванные непосредственным стимулированием фронтальных мышц. Альтернативным методом может быть изолирование одного из предплечий от воздействия мышечного релаксанта, что обеспечивается наложением манжеты аппарата для измерения кровяного давления на плечо и надуванием ее до уровня выше систолического давления перед введением миорелаксанта. Это давление сохраняется в течение всего периода, когда должен быть припадок, а затем снимается. При этом судорожная активность может наблюдаться в мышцах изолированной части руки. Определяя необходимое давление в манжете, следует иметь в виду, что во время припадка систолическое давление повышается, и если оно в это время превысит уровень давления в манжете, то релаксант попадет в предплечье.

После припадканеобходимо подать в легкие достаточно кислорода по заранее введенной дыхательной трубке. Пациент остается под наблюдением анестезиолога и обслуживающего персонала до восстановления дыхания и сознания. В период восстановления пациента поворачивают на бок и проводят все те мероприятия, которые применяются после анестезии при малых хирургических операциях. Квалифицированная медицинская сестра должна наблюдать за больным и организовать его обслуживание. В это время психиатр делает записи, в которых указывает дату и время, принцип расположения электродов, применявшиеся лекарства, дозировку тока, а также дает краткое описание припадка и всех проблем, которые при этом возникали. Когда пациент проснется и у него восстановится ориентировка, он должен в течение часа или около того отдыхать в кровати или кресле.

Если ЭСТ проводится амбулаторно, следует убедиться в том, что больной до прибытия на процедуру не ел и не пил. После ЭСТ он должен отдыхать в течение нескольких часов, не покидая больницы, пока не будет точно установлено, что произошло полное восстановление. Пациент может отправиться домой только в сопровождении ответственного взрослого, желательно сотрудника больницы, естественно, не на велосипеде и не за рулем автомобиля. Авторы этой книги считают, что для проведения ЭСТ пациента лучше помещать в больницу.

Наиболее важной проблемой (помимо связанных с процедурами анестезии) является отсутствие клонических судорог (тонические мышечные сокращения, вызванные током, не должны ошибочно приниматься за судорожный припадок). Если уже ясно, что не возникло судорожного припадка, следует проверить аппарат, электроды, их контакт с кожей. Нужно также учесть возможность короткого замыкания вследствие повышенной влажности кожи. Если перечисленных нарушений не обнаружено, следует считать, что у пациента либо повышенное сопротивление экстракраниальных тканей и кости, либо высокая устойчивость к судорогам. Тогда проблему можно решить повышением энергии на 5 Дж и провести еще одно включение (не следует «для верности» применять такой подход ко всем больным, поскольку это может привести к более серьезным нарушениям памяти после ЭСТ).

В Великобритании билатеральная ЭСТ обычно применяется один раз в неделю, хотя в экстренных случаях в первую неделю можно проводить до трех сеансов. Если и в последующие недели есть необходимость проводить по три сеанса, то преимущество должно быть отдано унилатеральной ЭСТ, поскольку она вызывает менее выраженные нарушения памяти.