Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Из всех симптомов наиболее тщательно изучена абдоминальная боль. По приблизительным оценкам, ее распространенность среди детского населения в целом варьирует в диапазоне от 4 до 17 %. Жалобы на боль в животе — типичная причина для направления к педиатру. В большинстве случаев эта боль сочетается с головной болью, болью в конечностях и тошнотой (Apley, Hale 1973). Физические причины абдоминальной боли обнаружить обычно не удается, и часто выдвигается предположение о ее психологической природе. Некоторые случаи боли в животе связаны с тревогой, а другие, как было упомянуто ранее (см. гл. 12), приписывались «маскированным» депрессивным расстройствам. У части пациентов данный симптом, по-видимому, проявляется как непосредственная реакция на стресс. Лечение аналогично применяемому при других эмоциональных расстройствах. Данные катамнестического наблюдения свидетельствуют о том, что примерно в 25 % случаев, достаточно тяжелых для того, чтобы возникла потребность в проведении обследования у педиатра, в дальнейшем развиваются хронические психические нарушения.

Конверсионное расстройство ( см.) чаще встречается в подростковом, чем в детском возрасте; это относится как к спорадическим случаям заболевания, так и к его эпидемической форме. В детстве симптомы, как правило, слабо выражены и редко сохраняются в течение длительного времени. Наиболее часто наблюдаются такие проявления, как параличи, нарушения походки, нарушение способности нормально видеть или слышать. Как и у взрослых, подобные симптомы могут возникать и при органическом заболевании, и при эмоциональном расстройстве. И так же, как во взрослой психиатрии, конверсионное расстройство иногда ошибочно диагностируют при соматической симптоматике. Поэтому такой диагноз можно ставить только после тщательнейшего обследования, направленного на выявление возможного органического заболевания, в тех случаях, когда полученные результаты свидетельствуют об отсутствии физической патологии.

В ходе обследования детей, проживающих на острове Уайт, конверсионное расстройство встречалось редко (Rutter et al. 1970а). Среди детей, направляемых на консультацию к педиатрам, его распространенность, по ряду сообщений, составляет от 3 до 13 % (см.: Rae 1977). При обследовании детей препубертатного возраста Caplan (1970) обнаружил, что диагноз конверсионного расстройства был поставлен 2 % таких детей, направленных в больницу Модсли. Почти у половины пациентов из этих 2 % в конечном счете было выявлено органическое заболевание — либо почти в то же время, либо при катамнестическом наблюдении, которое продолжалось от 4 до 11 лет. Чаще всего ошибочно принимали за психогенный такой симптом органического расстройства, как амблиопия. Как и во взрослой психиатрии, вероятность постановки неверного диагноза конверсионного расстройства при наличии у пациента соматического заболевания особенно велика в случаях, когда физические признаки отсутствуют, а явное нервное потрясение совпадает по времени с возникновением симптомов (Rivinus et al. 1975).

Лечение конверсионных и других соматизированных расстройств необходимо начинать как можно раньше. Промедление может способствовать закреплению симптоматики в результате ее вторичного накопления. Лечение направлено главным образом на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки; важно также поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким мерам симптомы смягчаются и затем исчезают, но в некоторых случаях может потребоваться и лечение, аналогичное применяемому при конверсионном расстройстве у взрослых ( см.).

Более детальную информацию о соматизированных расстройствах детского возраста можно найти у Goodyear и Taylor (1985).

При лечении двигательных нарушений обычно дают хорошие результаты физиотерапия и поведенческие методы (Dubowitz, Hersov 1976).

В детском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства наблюдаются редко. Однако среди детей (особенно в возрасте от четырех до десяти лет) достаточно широко распространены несколько форм постоянно повторяющегося поведения, включающих поглощенность числами и счетом, многократное перебирание, перекладывание определенных предметов, их накапливание, припрятывание. Многие формы такого поведения нельзя, строго говоря, назвать компульсивными, поскольку ребенок не сопротивляется подобным побуждениям ( см.определение обсессивных и компульсивных симптомов). Однако неясно, насколько такое различие является решающим в детском возрасте. Для детей обычно также соблюдение ритуалов; например, нередко ребенок, идя по тротуару, избегает наступать на трещины в асфальтовом покрытии или же прикасается к каждому фонарному столбу, мимо которого проходит. Во многих детских играх содержатся элементы общего для играющих ритуала, и некоторые из этих кратковременных единичных ритуалов, по-видимому, представляют собой элемент процесса нормального развития. Однако у некоторых детей ритуалы (такие, например, как многократная перепроверка школьных заданий или повторное мытье рук) отнимают все больше времени.

Если тяжелые и неотступные навязчивые мысли или компульсивные симптомы возникают в детском возрасте, то они часто оказываются компонентом тревожного или депрессивного расстройства. Истинное обсессивное расстройство менее распространено и редко проявляется в полной форме до старшего детского возраста, хотя первые симптомы иногда возникают в раннем детстве. Начало может быть острым или постепенным. Страдающий обсессиями ребенок зачастую вовлекает в них и своих родителей — например, просит их принимать участие в ритуалах или вынуждает вновь и вновь давать ему разъяснения в отношении обсессивных мыслей и успокаивать его.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при менее тяжелых формах этого расстройства бывает, как правило, хороший исход, но при тяжелых формах прогноз неблагоприятный. Удовлетворительных катамнестических данных в отношении детей, страдающих обсессиями, не имеется, но взрослые пациенты с обсессивными расстройствами часто относят появление первых симптомов к детскому или подростковому возрасту.

Если обсессивные симптомы являются компонентом тревожного или депрессивного расстройства, лечение должно быть направлено на первичное расстройство. Основные принципы лечения истинного обсессивного расстройства в старшем детском возрасте примерно те же, что и при тревожных расстройствах, но с добавлением поведенческой терапии ( см.). В некоторых случаях может быть эффективен кломипрамин (анафранил) ( см.).

Обзор обсессивных расстройств детского возраста приводится у Rapoport (1986).