Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Причинырасстройства неясны. Поскольку известно, что существуют люди, от природы обладающие ярко выраженным, проявляющимся с ранних лет математическим дарованием, логично предположить, что некоторые способности, необходимые для успешного овладения математическими знаниями и навыками, могут быть наследственными. Если это так, то вполне вероятно, что и затруднения, связанные с арифметикой, также определяются генетическими факторами. И все же вряд ли существует какая-либо единственная причина.

Оценка состоянияпроизводится, как правило, на базе арифметических подтестов WISC и WAIS, а также специфических тестов. Лечениезаключается в проведении корригирующего курса обучения, но эффективны ли подобные меры — неясно. Прогнознеизвестен.

У некоторых детей наблюдается задержка развития двигательных функций, что приводит к неуклюжести, мешающей им выполнять некоторые задания в школе или участвовать в играх. В DSM-IIIR такое состояние обозначено как расстройство координации, связанное с развитием. Оно также известно как синдром детской неуклюжести или специфическая моторная диспраксия. Дети с таким расстройством способны выполнять все нормальные движения, но у них плохая координация. У этих детей с запозданием развиваются определенные навыки; так, они позже сверстников начинают ходить, самостоятельно есть и одеваться. Они часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом и терпят неудачи при участии в организованных играх. У них нередко возникают затруднения при освоении навыков письма, а также в рисовании и копировании. При определении IQ обычно выявляются хорошие показатели по вербальным тестам и плохие — по тестам на действие.

Таких детей иногда направляют к психиатру в связи с развившимся у них эмоциональным расстройством, вторичным по отношению к расстройству двигательных функций. В подобных случаях необходимо разъяснить самому ребенку, его родственникам и учителям природу имеющихся нарушений. Специальное обучение может способствовать восстановлению у пациента уверенности в себе. Иногда возникает необходимость освободить ребенка от участия в организованных играх или от некоторых других предусмотренных школьной программой занятий, требующих хорошей двигательной координации. Со временем обычно наступает определенное улучшение.

Дополнительную информацию по данному вопросу можно найти у Cantwell, Baker (1985а) и у Henderson (1987).

В возрасте 12,5 месяца осмысленные слова употребляют около 50 % всех детей, а к 21 месяцу — 97 %. Около половины всех детей к 23 месяцам составляют из слов простые предложения (Neligan, Prudham 1969). В течение дошкольного периода речь ребенка быстро развивается, становится более сложной; расширяется его словарный запас. И все же ко времени поступления в школу у 1 % детей наблюдается серьезное отставание в развитии речевых навыков, а 5 % испытывают значительные трудности, пытаясь сформулировать свое высказывание таким образом, чтобы оно было понято посторонним человеком. Процесс освоения языка сложен и все еще не до конца объяснен.

Наиболее типичная причина задержки развития нормальной речи — умственная отсталость. Другими важными причинами являются глухота и церебральный паралич. Социальная депривация может вызвать умеренную задержку развития речи. Важной, хотя и редко встречающейся причиной является детский аутизм. Остальные случаи относят к специфическим задержкам развития речи и языка; они и будут описаны в данном подразделе (обзор, посвященный этиологии подобных нарушений, см. у Bishop (1987)). У детей с расстройством навыков речи, связанным с развитием , наблюдается выраженная задержка освоения нормальной речи при отсутствии какой-либо первичной причины. В DSM-IIIR признаются две категории: расстройства рецептивной и экспрессивной функций речи. К первой из них относят случаи, когда у ребенка нарушено понимание речи, ко второй — случаи, когда при нормальном понимании ребенком воспринимаемой им речи его собственная речь малопонятна из-за нарушения словообразования. Особые затруднения у детей с расстройством экспрессивной функции речи вызывают длинные слова, окончания слов и согласные звуки.

Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается и другими нарушениями развития. Очевидно, что оно серьезно сказывается на учебе и социальном развитии ребенка. Чтобы иметь возможность на ранней стадии принять меры для преодоления задержки освоения навыков речи, необходимо провести тщательное обследование, включающее детальную оценку речи и языка наряду с поиском одной из вышеуказанных причин имеющихся нарушений. Лечение частично зависит от причины, но в большинстве случаев используется программа обучения речевым навыкам, реализуемая посредством игр и социального взаимодействия. В сравнительно легких случаях наилучших результатов удается достичь, если соответствующие занятия с ребенком проводят в домашних условиях его родители, получающие необходимые инструкции. При более тяжелых нарушениях может потребоваться специализированная помощь — обучение в особом классе, где проводится коррекция речи, или в специальной школе. Прогноз в основном определяется причиной.

Обзор, посвященный расстройствам речи и языка, см. у Cantwell, Baker (1985b).

При элективном (избирательном) мутизме ребенок при определенных обстоятельствах отказывается разговаривать, хотя в других случаях говорит нормально. Обычно дома с речью все в порядке, тогда как в школе ребенок молчит или говорит крайне мало. Дефекта речи или языка нет; проблема заключается только в том, что в некоторых ситуациях ребенок отказывается говорить. Часто в поведении таких детей наблюдаются и другие проявления негативизма; так, они отвечают отказом, когда им предлагают сесть или принять участие в игре. Эти нарушения обычно появляются в возрасте между тремя и пятью годами, после овладения нормальной речью.

Элективный мутизм редко достигает степени, требующей вмешательства врача; пожалуй, может наблюдаться примерно один такой случай на 1000 детей. Оценка состояния при мутизме осложняется тем, что ребенок зачастую отказывается говорить в кабинете врача, поэтому диагноз в значительной степени зависит от информации, сообщаемой родителями. Расспрашивая их, важно выяснить, нормальны ли речь и понимание у ребенка, когда он находится дома.

Что касается лечения, то несмотря на попытки применить психотерапию, некоторые модификации поведенческой терапии и речевую терапию, данных, которые свидетельствовали бы об эффективности какого-либо из этих методов, нет. В некоторых случаях элективный мутизм продолжается на протяжении нескольких месяцев или лет. Проводившееся в течение 5–10 лет катамнестическое наблюдение за небольшой группой пациентов показало, что примерно у половины из них произошло улучшение (Kolvin, Fundudis 1981).