Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Иллюзия — это искаженное восприятие внешнего раздражителя. Их появление наиболее вероятно при снижении общего уровня сенсорной стимуляции. Например, в сумерках типичной иллюзией является неправильное восприятие очертаний куста как фигуры человека. Кроме того, иллюзии нередко возникают, когда снижен уровень сознания, например при остром органическом синдроме. Так, делириозный больной может и при нормальном освещении ошибочно принимать неодушевленные предметы за людей, хотя скорее это произойдет, если комната плохо освещена. Иллюзии случаются чаще, если внимание не сосредоточено на сенсорном ощущении, или при сильном аффекте («аффективные иллюзии»), например, испуганный человек скорее примет очертания куста в темном переулке за фигуру злоумышленника. (Так называемая иллюзия двойника, или синдром Капгра, — на самом деле не иллюзия, а форма неправильного бредового толкования. Она рассматривается в гл. 10 в разделе, посвященном параноидным синдромам.)

Галлюцинация— это образ, возникающий в сознании при отсутствии внешнего раздражителя органов чувств и качественно схожий с реально воспринимаемым объектом. Галлюцинация воспринимается человеком так, словно она возникла как реальный объект во внешнем мире (или в его собственном теле), а не в сознании, подобно образу.

Галлюцинации бывают не только у психически больных, но и у некоторых вполне здоровых людей, особенно в состоянии усталости, а также в переходный период между сном и бодрствованием; если они возникают во время засыпания, их называют гипнагогическими, если во время пробуждения — гипнопомпическими.

Псевдогаллюцинации

Термин «псевдогаллюцинация» применяется к патологическим явлениям, которые не соответствуют описанным выше для галлюцинаций критериям и диагностическое значение которых не столь несомненно. К сожалению, у этого термина есть два значения, которые часто путают. Первое, берущее начало из трудов Кандинского, было заимствовано Ясперсом в его книге «Общая психопатология» (Jaspers 1913). В соответствии с проистекающей отсюда трактовкой псевдогаллюцинации — это особо яркие образы, т. е. у них нет свойства представлять внешнюю реальность; кажется, что они возникают в сознании, а не порождаются внешним миром. Однако в отличие от обычных образных представлений их невозможно существенно изменить усилием воли. Данный термин все еще используется в этом значении (см., например, Scharfetter 1980).

Второе значение термина «псевдогаллюцинация» подразумевает ощущение присутствия чего-то, как будто находящегося во внешнем мире, наряду с осознанием того факта, что для такого ощущения нет коррелята в объективной реальности. В этом смысле термин используют Hare (1973) и Taylor (1979).

Оба определения нелегко применять, потому что многое здесь зависит от способности пациента давать точные ответы на сложные вопросы, касающиеся природы его переживаний. Неудивительно, что трудно составить верное мнение, основываясь на оценке больным реальности переживаний, так как он сам часто не имеет об этом четкого представления. Хотя воспринимаемые образы должны были бы ощущаться либо как отражающие объект, существующий во внешнем мире, либо как порожденные сознанием, больные часто затрудняются провести такое разграничение.

Taylor (1981) предложил выделить два типа псевдогаллюцинаций, дав им самостоятельные наименования: «воображаемые» псевдогаллюцинации, которые переживаются в уме, и «ощущаемые» псевдогаллюцинации, при которых соответствующие образы кажутся присутствующими во внешнем пространстве, но при этом их нереальность осознается.

В повседневной клинической практике лучше вообще отказаться от термина «псевдогаллюцинация» и оставить только термин «галлюцинация» в значении, которое определено в начале этого раздела. Если клинические явления не соответствуют такому определению, лучше их подробно описать, а не обозначать специальным термином, не несущим никакой дополнительной информации, полезной для постановки диагноза.

Более подробное изложение затронутых проблем читатели могут найти у Hare (1973), Taylor (1981) и Jaspers (1963, с. 68–74), а дополнительную информацию о самих рассмотренных здесь явлениях — у Sedman (1966).

Типы галлюцинаций

Галлюцинации можно описывать с точки зрения их сложности и сенсорной модальности (см. табл. 1.1). Термин «элементарная галлюцинация»используется для восприятий типа звуков выстрела, свиста и вспышек света; «сложная галлюцинация»— для таких восприятий, как «слышимые» голоса или музыка, «видимые» лица и сцены.

Таблица 1.1. Описание галлюцинаций

1. Соответственно их сложности

    • элементарная

    • сложная

2. Согласно сенсорной модальности

    • слуховые

    • зрительные

    • обонятельные и вкусовые

    • соматические (осязательные и висцеральные)

3. Согласно особым признакам

а) слуховые:

    • от второго лица

    • от третьего лица

    • Gedankenlautwerden (звучание мыслей)

    • écho de la pensée (эхо мыслей)

б) зрительные:

    • экстракампинные

4. Аутоскопические галлюцинации

Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, вкусовыми, обонятельными, осязательными или висцеральными.

Слуховые галлюцинациипроявляются в виде шумов, музыки или голосов. Галлюцинаторные «голоса» иногда называют фонемами, но это противоречит словарному определению фонемы как минимальной звуковой единицы языка. Голоса могут быть слышны явственно или неотчетливо; может казаться, что они произносят слова, фразы или предложения, обращаются к больному или разговаривают с кем-то, упоминая больного как «его» или «ее» ( галлюцинация от третьего лица). Иногда создается впечатление, будто голоса предвосхищают то, о чем больной думает спустя несколько минут, или произносят его собственные мысли одновременно с тем, как они у него возникают, или же повторяют их немедленно после того, как они пришли в голову. Поскольку в английском языке отсутствуют соответствующие специальные термины, последние две разновидности слуховых галлюцинаций иногда называют Gedankenlautwerden («звучание мыслей»)и écho de la pensée («эхо мыслей»).

Зрительные галлюцинациитакже бывают элементарными или сложными. Возникающие при этом зрительные образы могут представляться нормальными или ненормальными по размеру; в последнем случае они чаще оказываются меньше соответствующего реального объекта. Зрительные галлюцинации карликовых фигур иногда называют лилипутовыми (микроптическими). Экстракампинные зрительные галлюцинациивоспринимаются как находящиеся вне поля зрения, т. е. позади затылочной части головы. Обонятельные и вкусовые галлюцинациинередко ощущаются в комплексе, часто как неприятные запахи и вкус.