Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Интуиция подобного рода позволяет предположить, что больной должен выздороветь, когда его жена вернется. В данном случае этого не произошло. И хотя описанные симптомы представлялись понятными, пока супруга отсутствовала, после ее возвращения они уже такими не кажутся.

Эта простая история болезни указывает на следующие этиологические вопросы: комплексность причин в психиатрии; классификация причин; понятие стресса; понятие психологической реакции; роль интуиции и научного знания в понимании этиологии. Перечисленные проблемы будут рассмотрены в свою очередь.

В психиатрии изучение причинности осложняется двумя проблемами. Обе они встречаются и в других областях медицины, но в меньшей степени.

Первая проблема заключается в том, что причины часто отдалены по времени от обусловленных ими следствий. Например, широко распространено мнение, что переживания детского возраста частично определяют возникновение неврозов во взрослом периоде жизни. Проверить это сложно, поскольку собрать необходимую информацию можно лишь одним из двух следующих способов: либо изучая детей и наблюдая за ними на протяжении многих лет, что затруднительно; либо расспрашивая взрослых об их детских переживаниях, что не обеспечивает достоверности получаемых сведений.

Вторая проблема связана с тем, что одна причина может приводить к нескольким следствиям. Например, лишение родительской любви в детском возрасте, как принято считать, создает предрасположение к асоциальному поведению, самоубийству, к депрессивному и некоторым другим расстройствам. Иногда, наоборот, единое следствие оказывается результатом действия нескольких причин. Последнее можно проиллюстрировать либо различными причинами, вызывающими у разных людей аналогичные явления, либо наличием множественных причин, обусловливающих развитие некоего явления у одного человека. Например, психический дефект (единый результат) может возникнуть у нескольких детей, но причиной могут быть генетические нарушения, различные в каждом случае. С другой стороны, депрессивное расстройство (единый результат) может возникнуть у одного человека вследствие комбинации нескольких причин, таких как генетические факторы, неблагоприятные переживания в детском возрасте и стрессовые события во взрослой жизни.

Как только что объяснялось, одно психическое расстройство может явиться результатом нескольких причин. Поэтому необходима система классификации причин. Целесообразно разделить причины в хронологическом порядке на предрасполагающие, преципитирующие («проявляющие») и сохраняющие (поддерживающие).

Предрасполагающие факторы

Существуют факторы (многие из них действуют с раннего периода жизни), определяющие степень уязвимости данного лица к влиянию причин, действие которых непосредственно предшествовало моменту заболевания. Они включают генетический вклад и среду in utero , а также физические, психологические и социальные факторы в младенчестве и раннем детском возрасте. Термин конституциячасто используют для описания психического и физического строения человека в любой момент его жизни. Строение это изменяется по мере продолжения жизни под влиянием дальнейших физических, психологических и социальных воздействий. Некоторые авторы ограничивают содержание термина «конституция» только строением, существующим в начале жизни, в то время как другие включают в него и характеристики, приобретенные позднее (именно в этом втором значении термин употребляется в данной книге). Концепция конституции несет в себе идею о том, что у человека может присутствовать предрасположенность к развитию расстройства (такого как шизофрения), даже если оно никогда не проявится. С точки зрения психиатрической этиологии одним из важных элементов конституции является личность.

При установлении этиологии в каждом конкретном случае существенную роль всегда играет личностьбольного. Поэтому клиницист должен быть готов затратить значительное время на беседы с пациентом и со знающими его людьми, чтобы сформировать ясное представление о его личности. Такая оценка часто помогает объяснить, почему больной реагировал на определенные стрессовые события и почему его реакция проявилась именно таким образом. Очевидное значение особенностей личности отдельного больного контрастирует с тем обстоятельством, что до сих пор мы располагаем крайне малым количеством научной информации по этому вопросу. Поэтому для компетентного проведения оценки личности особенно важно овладеть в процессе практической деятельности прочными клиническими навыками опроса больных.

Преципитируюшие («проявляющие») факторы

Под преципитирующими факторами подразумевают события, которые происходят незадолго до начала расстройства и, по-видимому, вызывают его. Они могут быть физическими, психологическими или же социальными. Вызывают ли они вообще расстройство и какого именно типа, зависит отчасти от конституциональных факторов (как было отмечено выше). Физические преципитирующие факторы включают, например, опухоли мозга или употребление наркотиков, психологические и социальные — личные невзгоды, такие как потеря работы, изменение привычного образа жизни (допустим, в связи с переездом). Иногда один и тот же фактор воздействует на человека не одним, а несколькими путями: например, травма головы может вызвать психическое расстройство либо вследствие физических повреждений головного мозга, либо вследствие ее стрессового значения для больного.

Продлевающие (поддерживающие) факторы

Поддерживающие факторы продлевают течение расстройства после его возникновения. При планировании лечения особенно важно уделить им должное внимание. Если первоначальные предрасполагающие и преципитирующие факторы, вполне вероятно, уже прекратили свое действие ко времени обследования больного, то поддерживающие факторы могут еще поддаваться коррекции. Например, на ранних стадиях многие психические расстройства приводят ко вторичной деморализации и отказу от социальной активности, что, в свою очередь, продлевает первоначальное расстройство. Как правило, целесообразно принимать меры для коррекции этих вторичных факторов независимо от того, проводится ли какая-либо специфическая терапия.

Дискуссии по поводу стресса часто приводят к путанице, так как этот термин употребляется в двух значениях. Во-первых, его используют по отношению к событиям или ситуациям (таким, например, как подготовка к экзаменам), которые могут оказать на кого-либо неблагоприятное воздействие. Во-вторых, его применяют к вызванным таким неблагоприятным воздействием результатам, которые могут проявляться в виде физиологических или психологических изменений. При рассмотрении вопросов этиологии рекомендуется разделять эти компоненты.