Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

2) хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений;

3) хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

4) хронический гнойно-обструктивный бронхит, сопровождающийся выделением гнойной мокроты со стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

5) особые формы: геморрагический; фибринозный.

II. Уровень поражения:

1) бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный);

2) бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный).

III. Течение:

1) патентное;

2) с редкими обострениями;

3) с частыми обострениями;

4) непрерывно рецидивирующее.

IV. Наличие бронхопастического (астматического) синдрома.

V. Фаза процесса:

1) обострение;

2) ремиссия.

VI. Осложнения:

1) эмфизема легких;

2) кровохарканье;

3) дыхательная недостаточность (с указанием степени);

4) хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Рис. 16. Облитерирующий бронхит; бронхиолит. Сосудистый рисунок деформирован, пневмотизация легких неравномерная

Рис. 17. Облитерирующий бронхит, бронхиолит. На бронхограмме левый нижнедолевой бронх и бронхи базальных сегментов расширены, периферическое заполнение отсутствует. Бронхи верхней доли и язычковые не изменены и выполнились до мелких генераций

Этиология

1. Вдыхание поллютантов – содержащихся в воздухе примесей различной природы и химического строения, оказывающих вредное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов (табачный дым, пыль, токсические пары, газы и т. д.).

2. Инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибки).

3. Эндогенные факторы – застойные явления в легких при недостаточности кровообращения, выделение слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности.

4. Неизлеченный острый бронхит.

Предрасполагающие факторы:

1) нарушение носового дыхания;

2) заболевания носоглотки: хронические тонзиллиты, синуситы, риниты;

3) охлаждение;

4) злоупотребление алкоголем;

5) проживание в местности, где атмосфера загрязнена поллютантами (газами, пылью, парами кислот, щелочей и т. д.). Патогенез

Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

Развитие классической патогенетической триады – гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез, гиперпродукция слизи), дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и снижения ее реологии), мукостаз (застой в бронхах густой вязкой мокроты).

Благоприятные условия для внедрения в бронхи инфекционных агентов.

Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизации. Основные механизмы бронхообструкции:

1) бронхоспазм;

2) воспалительный отек и инфильтрация бронхиальной стенки;

3) гипер– и дискриния;

4) гипотоническая дискинезия крупных бронхов и трахеи;

5) коллапс мелких бронхов на выдохе;

6) гиперпластические изменения слизистого и подслизистого слоев бронхов.

Клиническая картина

Клинические проявления хронического необструктивного бронхита:

1) кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100–150 мл в сутки, преимущественно утром;

2) в фазе обострения – слабость, потливость, при гнойном бронхите – повышение температуры тела;

3) при гнойном многолетнем хроническом бронхите возможно развитие утолщений концевых фаланг («барабанные палочки») и утолщение ногтей («часовые стекла»);

4) при перкуссии легких в случае развития эмфиземы перкуторный звук коробочный и ограничение дыхательной подвижности легких;

5) при аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов.

Клинические проявления хронического обструктивного бронхита:

1) одышка, преимущественно экспираторного типа;

2) меняющийся характер одышки в зависимости от погоды, времени суток, обострения легочной инфекции;

3) затрудненный и удлиненный выдох по сравнению с фазой вдоха;

4) набухание шейных вен во время выдоха и спадение при вдохе;

5) затяжной малопродуктивный кашель;

6) при перкуссии легких: коробочный звук, опущение нижней границы легких (эмфизема);

7) при аускультации: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, жужжащие, свистящие хрипы, которые могут быть слышны на расстоянии. Иногда прослушиваются лишь в положении лежа;

8) пальпация выдоха по Вотчану: удлинение выдоха и снижение его силы;

9) положительная проба со спичкой по Вотчану: больной не может погасить зажженную спичку на расстоянии 8 см от рта;

10) при выраженном обструктивном синдроме возникают симптомы гиперкапнии: нарушения сна, головная боль, повышенная потливость, анорексия, мышечные подергивания, крупный тремор, в более тяжелых случаях – спутанность сознания, судороги и кома;

11) синдром дискинезии трахеи и крупных бронхов проявляется приступами мучительного битонального кашля с трудно отделяемой мокротой, сопровождающимися удушьем, иногда потерей сознания, рвотой.

Лабораторные данные

1. ОАК: при обострении гнойного бронхита – умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. БАК: увеличение в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа-2– и гамма-глобулина, появление СРП.

3. Общий анализ мокроты: слизистая мокрота светлого цвета, гнойная мокрота – желтовато-зеленоватого цвета, могут обнаруживаться слизисто-гнойные пробки, при обструктивном бронхите – слепки бронхов; при микроскопическом исследовании гнойной мокроты – много нейтрофилов. При хроническом обструктивном бронхите отмечается щелочная реакция утренней мокроты и нейтральная или кислая – суточной. Реологические свойства: вязкость, повышена эластичность. При обструктивном бронхите могут определяться спирали Куршмана.

Инструментальные исследования при хронических бронхитах

1. Бронхоскопия играет определенную роль в верификации хронического бронхита. При этом находят признаки хронического воспаления: рубцовые изменения трахеи и бронхов, метаплазии слизистой.

2. Рентгенография легких: рентгенологическая картина в легких изменяется только в том случае, когда воспалительный процесс охватывает перибронхиальную или респираторную часть легких. В этом случае могут обнаруживаться следующие симптомы хронического бронхита: сетчатый пневмосклероз, деформация легочного рисунка, диффузное повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы и уплощение ее купола, уменьшение амплитуды движений диафрагмы. Центральное расположение сердца, выбухание конуса легочной артерии.