Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Ступень 1. Интермиттирующая астма (предастма по Адо и Булатову):

1) приступы редкие, нечетко выраженные (менее одного раза в неделю);

2) часто спонтанные ремиссии;

3) ночные приступы болезни редкие или отсутствуют (не чаще двух раз в месяц);

4) ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы;

5) колебания ПСВ менее 20 %.

Ступень 2. Легкая персистирующая астма:

1) приступы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в месяц;

2) ремиссии часто;

3) ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере,

2 раза в месяц;

4) ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы;

5) колебания ПСВ 20–30 %.

Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести:

1) приступы астмы ежедневно;

2) ремиссии нечастые;

3) ночные приступы болезни случаются часто (1–2 раза в неделю);

4) ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 до 80 % от нормы;

5) колебания ПСВ более 30 %.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма:

1) приступы болезни возникают ежедневно;

2) ночные приступы астмы случаются очень часто;

3) ограничение физической активности из-за возникновения приступов удушья;

4) ремиссии редко;

5) ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы;

6) колебания ПСВ более 30 %.

Лечение

В лечении бронхиальной астмы применяют базисную терапию, направленную на механизм заболевания, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапии относят бронхо-дилататоры :

1) β2-адреномиметики;

2) ксантины.

К препаратам базисной терапии относят:

1) кромоны;

2) ингаляционные глюкокортикостероиды;

3) антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

4) моноклональные антитела.

Без базисной терапии со временем будет расти потребность в примении бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае, а также при недостаточности дозы базисных препаратов увеличение потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания.

Кромоны. К кромонам относятся кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства применяются для базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и легкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС. Существуют показания для назначения ИГКС даже при легкой степени бронхиальной астмы. Нецелесообразно переходить на кромоны с ИГКС при полном контроле над заболеванием с минимальными дозами ИГКС.

Глюкокортикостероиды. При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, у которых нет большинства побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ингаляционные глюкокортикостероиды по химическому составу разделяются на:

1) хлорированные:

а) беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание);

б) мометазона фуроат (Асмонекс);

2) фторированные:

а) флунизолид (Ингакорт);

б) триамценолона ацетонид;

в) азмокорт;

г) флутиказона пропионат (Фликсотид).

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с угнетением клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, антимиграционным действием и угнетением клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путем ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их тропность к глюкокортикоидному рецептору. Легочная био-доступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в легкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

Более тяжелые формы заболевания требуют назначения более высоких доз ИГКС.

Антилейкотриеновые препараты. В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:

1) зафирлукаст (Аколат);

2) монтелукаст (Сингуляр);

3) пранлукаст.

Антагонисты лейкотриенов снижают базальный тонус дыхательных путей, угнетая 5-липоксигеназную ферментную систему, широко и успешно применяются для лечения аспириновой бронхиальной астмы. Зафирлукаст способствует значительному улучшению показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС.

Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными ^2-агонистами в лечении бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим ринитом, эффективно улучшает контроль над заболеванием, позволяет снизить дозу ИГКС.

Моноклональные антитела. Сравнительно недавно был разработан новый препарат Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции.

Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжелой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE.

Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы.

β2-адреномиметики длительного действия.

Ингалятор салметерола. К β2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят:

1) формотерол (Оксис, Форадил);

2) салметерол (Серевент);

3) индакатерол;

4) форадил – формотерол фирмы «Новартис».

Добавление формотерола снижает частоту легких и тяжелых приступов бронхиальной астмы, как к низким дозам будесонида, так и к высоким.

Немедикаментозное лечение

Метод Бутейко – специально разработанный комплекс упражнений.

Некоторыми учеными считается, что одной из причин, ведущих к развитию и усугублению симптомов бронхиальной астмы является снижение альвеолярной вентиляции углекислого газа. При лечении бронхиальной астмы с помощью дыхательной гимнастики Бутейко постепенно повышается процентное содержание углекислого газа в легких, что позволяет за очень короткий срок уменьшить гиперсекрецию и отек слизистой оболочки бронхов, снизить повышенный тонус гладких мышц стенки бронхов и тем самым устранить клинические проявления болезни. Во время дыхательных упражнений пациенту помогают с помощью различных дыхательных техник постепенно уменьшить глубину вдоха до нормы.