П. Вяткина - Полный медицинский справочник фельдшера

Рис. 9. Усиленные отведения от конечностей: а – отведение от правой руки aVL; б – отведение от левой руки aVL; в – отведение от левой ноги aVL

Если постараться определить средний вектор распространения волны возбуждения по желудочкам, состоящий из векторов, формирующих зубцы Q, R и S (рис. 7), то упрощенно можно считать, что в норме волна возбуждения распространяется по желудочкам влево и вниз под углом 30-700 к горизонтали. Это примерно соответствует ориентации анатомической оси сердца. Можно считать, что положительный полюс электрической оси сердца обращен к верхушке, а отрицательный – к основанию сердца (рис. 8а).

На рисунке 8 на треугольниках схематично показано расположение электрических осей I, II и III стандартных отведений. Видно, что они расположены по-разному по отношению к электрической оси сердца, поэтому на электрокардиограмме одно и то же сокращение желудочков в разных отведениях будет записано с разной амплитудой. Высота зубцов будет наибольшей в том отведении, ось которого более всего совпадает с электрической осью сердца (ЭОС).

В нашем примере это отведение II.

Усиленные отведения aVR, aVL и aVF регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный (активный) электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей. Для этого их электроды подключаются вместе к отрицательному полюсу гальванометра (рис. 9). На схемах видно, что ось отведения aVR направлена снизу-вверх-направо, т. е. противоположно направлению ЭОС, поэтому большинство зубцов на кардиограмме будут иметь отрицательную амплитуду, а ось отведения aVL направлена почти перпендикулярно ЭОС, поэтому сумма всех зубцов комплекса QRS (сокращения желудочков) будет близка к нулю.

Если вы не сразу поняли изложенный материал, прочитайте этот раздел еще раз, внимательно рассмотрите схемы, представьте в груди сердце, по которому распространяется волна возбуждения сверху-вниз-налево, представьте электроды на ногах и руках и оси отведений (кстати, раскинуты руки в стороны или опущены вниз, или подняты – никакого значения не имеет). Понимание принципов формирования ЭКГ в различных отведениях очень важно для расшифровки ЭКГ.

Электрокардиографические отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF позволяют сделать как бы срез сердца во фронтальной плоскости, определить положение ЭОС. Черный электрод на правой ноге во всех случаях используется как нейтральный. Грудной электрод отключен, поэтому его неисправность не влияет на запись ЭКГ в шести отведениях от конечностей.

При записи ЭКГ в грудных отведениях все электроды на конечностях объединяются и подключаются к отрицательному полюсу гальванометра, а грудной электрод-груша – к положительному полюсу (он становится активным). Получается срез сердца в горизонтальной плоскости (рис. 10).

Необходимо запомнить два важных момента. Первый: направление ЭОС более всего совпадает с направлением электрической оси отведения V4, следовательно, в нем амплитуда зубцов желудочкового комплекса QRS будет наибольшей. Второй: схема включения электродов при записи грудных отведений очень напоминает схему при записи усиленных отведений от конечностей. В обоих случаях к положительному полюсу подключается активный электрод, а к отрицательному – все остальные электроды вместе. Это позволяет выйти из положения в случае неисправности грудного электрода. Для этого грушу с грудного электрода переставляют на зеленый электрод, который снимают с левой ноги. Грудной электрод оставляют свободно лежать, переключатель отведений на электрокардиографе устанавливают в положение aVF, ставят грушу с зеленым электродом в точки V1—V6 и последовательно записывают все 6 грудных отведений. Электрокардиограмма при этом практически не отличается от записанной обычным способом. Только не забудьте потом вернуть все электроды на свои места!

Возможные помехи, записываемые на ЭКГ

Кроме зубцов P, Q, R, S, T и иногда U, на ЭКГ могут записываться различные помехи, т. е. электрические колебания, исходящие не из работающего сердца, а из других источников.

Сетевая наводка в виде правильных пилообразных колебаний с частотой 50 Гц показана на рисунке 11а. Способы устранения: проверить надежность заземления и плотность всех контактов на электродах, устранить перекрещивание электрического шнура и кабеля электродов; попросить выключить и выдернуть из розеток все электроприборы, которые могут создать помехи, в первую очередь холодильники, пылесосы, лампы дневного света и другие, содержащие электродвигатели, дроссели и электронные блоки управления; переключить ЭКГ-аппарат в другую розетку (в другой комнате); можно попробовать переложить больного на другую кровать. Если эта помеха появляется при регистрации только некоторых отведений, неисправен провод одного или нескольких из них. Возможны также неполадки в самом аппарате, но с этим вы ничего поделать не сможете.

Мышечный тремор (неправильные частые мелкие колебания различной частоты и амплитуды) возникает при ознобе, мышечной дрожи у больного из-за мелких сокращений скелетных мышц (рис. 11б). Способы устранения: попросить больного расслабиться, не держать конечности на весу, положить их на опору; согреть больного; дать успокоительное. Дрейф изолинии в результате плохого контакта электродов с кожей (рис. 11в). Способы устранения описаны выше, в методике регистрации ЭКГ, в п. 3 и 4.

Методика расшифровки ЭКГ

Методика расшифровки ЭКГ сводится к:

1) оценке ритмичности сердечных сокращений;

2) подсчету частоты сердечных сокращений;

3) определению источника возбуждения;

4) оценке функции проводимости;

5) определению положения электрической оси сердца;

6) анализу зубцов, комплексов и сегментов.

Ритмичность сердечных сокращений

Сердечные сокращения являются ритмичными, если интервалы R – R – R (расстояния между вершинами зубцов R соседних комплексов) равны на всем протяжении записываемого отведения или отличаются не более чем на 10 % (рис. 12). В норме интервалы R – R – R должны быть равны интервалам Р – Р – Р. Это означает, что предсердия и желудочки сокращаются последовательно и с одинаковой частотой. В остальных случаях диагностируется аритмия.

Подсчет частоты сердечных сокращений

Для подсчета числа сердечных сокращений (ЧСС) можно было бы записать ЭКГ в течение минуты, сосчитать количество комплексов QRS (или зубцов R) и таким образом выяснить ЧСС в минуту. Но за минуту при скорости движения ленты 50 мм/с запишется ЭКГ длиной в 3 м! Поэтому поступают по-другому. Понятно, что чем быстрее бьется сердце, тем больше зубцов R запишется на отрезке ленты длиной 3 м, следовательно, тем меньше будет расстояние между ними. Вот по продолжительности интервала R – R и судят о ЧСС. Чем расстояние R – R больше, тем ЧСС меньше, и наоборот.