Алексей Карапата - Диагностический справочник терапевта

Печеночные (паренхиматозные) – гепатиты, циррозы, холангит. Особенности: патологические функциональные печеночные пробы при гепатитах с пер-вых дней заболевания. Гипербилирубинемия за счет связанного (прямого) билирубина (билирубин-глюкуронида). Билирубинурия.

Послепеченочные (механические): холелитиаз, опухоли (головки поджелудочной железы, фатерова соска, печеночного и общего желчных протоков), стриктура общего желчного протока. Особенности: стойкая ахолия (особенно при опухолях), отсутствие уробилина в моче (может отсутствовать и при тяжелых гепатитах), гиперхолестёринемия, селезенка не увеличена, функциональная полноценность печени в первые 10—15 дней заболевания (позже появляются нарушения функций); желчный пузырь увеличен при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Доброкачественные желтухи (гипербилирубинемии): болезнь Жильбера, синдром Дабина—Джонсона, синдром Ротора, синдром Мейленграхта.

Чаще всего не представляет больших трудностей распознавание гемолитической желтухи. Ахолурическая желтуха за счет повышения содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, анемия, микросфероцитоз и ретикулоцнтоз подтверждают диагноз. Однако следует учитывать, что при гемолитических желтухах нередко образуются камни в желчном пузыре и, следовательно, возможно присоединение механической желтухи. В отличие от первичного билиарного цирроза печени при гемолитических желтухах печень увеличена незначительно и не уплотнена.

Гораздо сложнее дифференцировать паренхиматозную и механическую желтухи. В разгаре паренхиматозной желтухи всегда имеет место внутрипеченочный холестаз вследствие закупорки мелких желчных ходов. В то же время при механической желтухе со временем повреждается печеночная паренхима (присоединяется функциональная патология). Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет изучение функций печени в первые 10 дней заболевания; при механической желтухе они нормальны, а при паренхиматозной нарушены.

После установления характера желтухи надлежит выяснить причину. При паренхиматозной желтухе приходится дифференцировать гепатиты и цирроз печени (билиарный). «Барабанные» пальцы, сосудистые звездочки и ксантомы характерны для цирроза. Затяжная желтуха, большая плотная печень – также характерные признаки цирроза печени.

Наиболее частыми причинами механической желтухи являются камни и опухоли; к более редким относится облитерация общего желчного протока (и печеночного). Желчнокаменной желтухе предшествуют «печеночный» анамнез, болевые приступы. Желчный пузырь в данном случае не прощупывается ввиду выраженных фиброзных его изменений; пузырная точка болезненна. При раке головки поджелудочной железы часто нарушается отток панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, в результате чего в крови может быть повышено содержание диастазы и липазы; определяется скрытая кровь в кале. Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (развернутое дуоденальное кольцо).

При ложной желтухе (например, акрихиновой) склеры не окрашены. См. также Гипербилирубинемия, Саммерскилла синдром.

ЖИВОТ ОСТРЫЙнаблюдается при остром аппендиците, остром холецистите, остром дивертикулите, перфорации желудочно-кишечного тракта, острой кишечной непроходимости, инфаркте брыжейки, разрыве паренхиматозных органов (селезенки, печени и матки при внематочной беременности), остром панкреатите, кисте яичника на ножке (при перекручивании) и ущемленной грыже.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что в случаях разрыва паренхиматозных органов вслед за болевым синдромом развивается картина острого малокровия. При этом в первые часы количество эритроцитов и содержание гемоглобина сохраняются нормальными, пока не наступит разведение крови. В брюшной полости иногда определяется свободно перемещающаяся жидкость (кровь). Тахикардия.

Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного пузыря) с самого началу проявляется «кинжальной» болью и резко выраженной мышечной защитой (живот как доска). Мышечная защита первоначально отсутствует при тромбозе брыжеечных сосудов, непроходимости кишечника, остром панкреатите; не наблюдается при почечной колике и расслаивающей аневризме аорты. Для перфорации желудка и кишечника характерны тимпанит в области печени (печень прикрыта газом) и появление газового пузыря между печенью и диафрагмой, выявляемого рентгенологически. При прободении полых органов первоначально отсутствует тахикардия, являющаяся одним из первых признаков острой кровопотери.

Явления кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов) возникают с самого начала при собственно непроходимости кишечника и таких состояниях, как инфаркт брыжейки, перфорация полых органов и острый перитонит (паралич кишечника).

Коллапс характерен для инфаркта брыжейки, инвагинации кишечника, острой кровопотери и расслаивающей аневризмы аорты. Кровянистые выделения из кишечника появляются при инвагинации и инфаркте кишок. См. также Абдоминальные боли, Перитонит.

ЖИЛЬБЕРА БОЛЕЗНЬ(доброкачественная гипербилирубинемия, функциональная гипербилнрубинемия, простая семейная холемия, ретенционпая желтуха и др.) характеризуется периодическим появлением желтухи в связи с физическим перенапряжением, психической травмой, инфекцией, охлаждением, интоксикациями (алкоголь, медикаменты и др.), хирургическими вмешательствами и т. п. Гипербилирубинемия за счет свободного билирубина (непрямого по Ван-ден-Бергу); желчных пигментов в моче нет. Функциональные пробы печени не нарушены; исключение составляет только пониженная способность к связыванию билирубина с глюкуроновой кислотой. Печень и селезенка не увеличены. Гистопатологии печени не наблюдается. Заболевание имеет семейио-наследственный характер. См. также Гипербилирубинемия, Желтухи.

ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИнаблюдается при диабете (сахарном), длительном белковом голодании (недоедание, поносы, протеинурия и др.), интоксикациях алкоголем, грибами, химическими веществами (фосфор, хлороформ, четыреххлористый углерод и др.) и бактериальных заболеваниях (туберкулез, хронические гнойные процессы), после болезни Боткина.

Основные проявления: увеличение и уплотнение печени при умеренной болезненности ее. Распознается при гистологическом исследовании пунктата печени. См. также Гепатиты, Цирроз печени. Туберкулез печени, Амилоидоз.

ЖОЛИ ТЕЛЬЦА– остатки ядер в дегенеративных эритроцитах. См. также Кэбота кольца.

ЗАХАРЬИНА—ГЕДА ЗОНЫ(Геда зоны) – участки болевой и температурной гиперстезии кожи при заболеваниях внутренних органов.