Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

При сниженной иммунореактивности организма антибактериальные средства комбинируют с пассивной иммунотерапией (при стафилококковом эндокардите – с антистафилококковой плазмой или антистафилоккоковым гамма-глобулином), с применением иммуномодуляторов (Т-активин и др.). При возникновении осложнений, связанных с гиперсенсибилизацией (диффузный гломерулонефрит, васкулит, миокардит и др.), оправданно сочетание антибактериальных средств с короткими курсами терапии глюкокортикоидами в средних дозах (преднизолон 15–30 мг/сут).

Инфекционный эндокардит можно считать излеченным, если в течение 2 мес после прекращения антибиотикотерапии сохраняется нормальная температура тела, нет лабораторных признаков воспаления, повторные посевы крови стерильны. При неэффективности антибиотикотерапии в течение 3 нед, а также при рефрактерной сердечной недостаточности, повторных тромбоэмболиях, при развитии абсцесса миокарда или клапанного кольца показано хирургическое удаление пораженного клапана с последующим протезированием его. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к оперативному лечению.

Прогноз всегда серьезный, однако при длительной и упорной терапии в значительной части случаев наступает выздоровление и восстановление трудоспособности.

Профилактика: своевременная санация хронических очагов инфекции в полости рта, миндалинах, носоглотке, околоносовых пазухах и др., активная антибактериальная терапия острых стрептококковых и стафилококковых заболеваний (ангины и др.). Закаливание организма. Предупредительная рациональная антибактериальная профилактика (короткими курсами) у больных с пороками сердца при возникновении интеркуррентных заболеваний, при проведении оперативных вмешательств и инвазивных инструментальных исследований (катетеризация сердца, почек и др.). Диспансерное наблюдение лиц, перенесших острые стрептококковые, стафилококковые инфекции.

Современная ревматология оформилась в самостоятельный раздел медицины, чему способствовало выделение большого числа так называемых ревматических болезней. К ним относят более 120 разнообразных по происхождению нозологических форм преимущественно системного, реже локального характера, ведущие проявления которых – стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий и костей. Основу многих из них составляет хроническое воспаление соединительной ткани, связанное с тяжелыми нарушениями в системе иммунитета и развитием аутоиммунного патологического процесса.

В соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти 10-го пересмотра ревматические заболевания в значительной своей части охватываются классом «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99). Этот класс содержит 6 разделов: «Артропатии» (М00-М25), «Системные поражения соединительной ткани» (M3ЛМ36), «Дорсопатии» (М40-М54), «Болезни мягких тканей» (М60-М79), «Остеопатии и хондропатии» и «Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М95-М99). Важной особенностью этой классификации является включение в этот класс остеопороза, в то время как ревматизм отнесен к разделу «Болезни системы кровообращения» (класс IX, 100–199).

В настоящей главе основные ревматические заболевания представлены в виде 4 разделов: болезни с преимущественным поражением собственно суставов; васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани, в основе которых лежит системное иммуновоспалительное поражение соединительной ткани и ее производных с частым вовлечением в процесс локомоторного аппарата; ревматизм.

АРТРИТЫ МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕгруппа заболеваний суставов, обусловленных отложением в них микрокристаллов различного состава. К ним относятся заболевания с принципиально различной этиологией и патогенезом. Все они, однако, имеют одну общую черту – остро возникающий артрит одного или нескольких суставов, протекающий в виде атак. Наиболее часто микрокристаллические артриты вызываются кристаллами уратов (подагра) и пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия). Большое, если не решающее, значение в диагностике этих заболеваний имеет выявление соответствующих кристаллов в тканях суставов (чаще в синовиальной жидкости) с помощью поляризационной микроскопии.

Артропатия пирофосфатная– болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция.

Этиология. Известны генетические формы заболевания, случаи, когда пирофосфатная артропатия развивается как одно из проявлений заболеваний, протекающих с нарушениями метаболизма кальция и неорганического пирофосфата (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, гиперпаратиреоз и др.). Нередко никаких предпосылок к развитию заболевания не находят. В отличие от подагры, при пирофосфатной артропатии каких-либо системных нарушений метаболизма неорганического фосфата или кальция и повышения уровня этих показателей в крови не обнаруживают. Предполагают, что имеются локальные нарушения метаболизма пирофосфата и кальция в тканях суставов. Кристаллы пирофосфата кальция откладываются ранее всего в хряще; при попадании их в полость сустава развивается воспаление.

Симптомы, течение. Заболевание может протекать как рецидивирующий моно– или олигоартрит, наиболее часто поражается коленный сустав. Приступы острого артрита обычно заканчиваются самопроизвольно в течение 10 дней, в последующем в течение нескольких недель могут сохраняться признаки подострого артрита. Эта форма заболевания напоминает подагру и названа поэтому «псевдоподагра». Однако чаще течение пирофосфатной артропатии напоминает остеоартроз. Характерна умеренная, но довольно постоянная боль в коленных, лучезапястных, голеностопных, а также других суставах, поражение которых нетипично для остеоартроза. Периодически боль в этих суставах усиливается, но никогда не достигает силы подагрических. При осмотре могут быть выявлены признаки умеренного воспаления суставов, а также признаки, характерные для остеоартроза. Эту форму заболевания называют «псевдоостеоартроз». Известны и другие клинические формы, например форма, напоминающая ревматоидный артрит. В этом случае отмечают стойкое воспаление мелких суставов кистей с утренней скованностью, повышением СОЭ.

Диагноз устанавливают при рентгенографии: для пирофосфатной артропатии почти патогномонично наличие хондрокальциноза – обызвествления менисков (в области коленных, лучезапястных суставов, лонного сочленения), а также суставного хряща. При исследовании синовиальной жидкости выявляют кристаллы пирофосфата.