Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны спленомегалия и лейкопения, получил название синдрома Фелти. У этих больных значительно повышен риск развития неходжскинской лимфомы.

Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, повышаются СОЭ, уровень С-реактивного белка в крови, снижается уровень гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. В I (начальной) стадии выявляют только околосуставной остеопороз; во II – остеопороз и сужение суставной щели; в III – остеопороз, сужение суставной щели и эрозии костей; IV стадия характеризуется сочетанием признаков III стадии и анкилозом сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

Диагноз. Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (1987) для диагностики ревматоидного артрита необходимо наличие четырех или более критериев из нижеперечисленных: 1) утренняя скованность, продолжающаяся в течение не менее 1 ч; 2) артрит трех суставов или более; 3) артрит суставов рук; 4) симметричный артрит; 5) ревматоидные узелки; 6) выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови; 7) рентгенологические изменения (эрозии костей, явный околосуставной остеопороз). При этом длительность существования первых четырех критериев должна быть не менее 6 нед. Чувствительность этих критериев составляет 91,2 %, специфичность 89,3 %.

Лечение. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полинейропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: диклофенака (75-150 мг в сутки), ибупрофена (1–2 г в сутки) и др.; их применяют длительно (не курсами), годами. Монотерапия нестероидными противовоспалительными средствами редко позволяет полностью подавить клинические проявления артрита, эти препараты не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают достаточно выраженные побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.

К средствам базисной терапии относят лекарственные средства, способные длительно воздействовать на аутоиммунные процессы и тормозить прогрессирование заболевания, – препараты хинолинового ряда (хлорохин, гидроксихлорохин), соли золота (кризанол, ауранофин), сульфаниламидные препараты (сульфасалазин), D-пеницилламин, иммунодепрессанты. Базисную терапию обычно начинают при неэффективности лечения противовоспалительными средствами в течение 3–4 мес; более раннее применение этих средств показано при быстром прогрессировании заболевания. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими продолжают и далее (годами).

При суставной форме ревматоидного артрита и отсутствии эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными средствами, быстром прогрессировании заболевания, раннем развитии костных эрозий, высоком титре ревматоидного фактора к терапии присоединяют препараты золота, при их непереносимости используют D-пеницилламин (купренил). При неэффективности или непереносимости препаратов золота, D-пеницилламина, иммунодепрессантов применяют сульфасалазин. На ранних стадиях заболевания при преимущественно суставной форме возможно также применение препаратов хинолинового ряда – гидроксихлорохина (плаквенила), хлорохина (делагила).

Иммунодепрессанты (метотрексат и др.) используют при наиболее тяжелых формах ревматоидного артрита, плохо поддающихся обычной базовой терапии. В первую очередь, это относится к вариантам заболевания, протекающим с выраженными системными проявлениями – лихорадкой, ревматоидными узелками, симптомами ревматоидного васкулита и гормонозависимостью. Терапию базисными средствами проводят под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Для временного улучшения самочувствия пациента возможно введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, метипреда, кеналога) в наиболее воспаленные суставы; эффект сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Глюкокортикоиды для приема внутрь, безусловно, показаны при выраженных системных проявлениях заболевания (генерализованном ревматоидном васкулите). При отсутствии ярких внесуставных проявлений глюкокортикоиды назначают, согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (1996), в следующих случаях: для снижения активности процесса на период, пока не начнут действовать базисные противоревматические средства, или на короткое время при обострении процесса, при появлении осложнений базисной терапии; при неэффективности базисной терапии и нестероидных противовоспалительных средств, наличии противопоказаний к применению или побочных эффектов на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами; для достижения ремиссии при некоторых вариантах ревматоидного артрита. Обычно применяют преднизолон в небольших дозах (7,5-15 мг в сутки), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Длительная терапия глюкокортикоидами требует регулярного врачебного контроля в связи с высокой вероятностью появления побочных эффектов – артериальной гипертензии, гипергликемии, остеопороза и др.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно– и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

ОСТЕОАРТРОЗ– заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе, в отличие от артрита, воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен.

Этиология. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими (например, охроноз, гемохроматоз, подагра), эндокринными (например, гипотиреоз, акромегалия) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят, говорят о первичном остеоартрозе.