Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13, 17, 31, 35-й нед лечения. Применяют в/в вепезид 120 мг/м 2и цитарабин 75 мг/м 2.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21 по 26 нед лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индукции ремиссии.

Поддерживающую терапию проводят метотрексатом 20 мг/м 2в/в и 6-меркаптопурином 60 мг/м 2внутрь через 3–4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет.

Протокол высокого риска

Терапия группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводится жесткая консолидация двумя 7-дневными курсами RACOP с интервалом 4–5 нед (рубомицин 45 мг/м в/в, цитарабин 100 мг/м 2в/в, циклофосфамид 400 мг/м 2в/в, винкристин 1,4 мг/м 2, но не более 2 мг в/в и преднизолон 40 мг/м 2внутрь).

После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводится постконсолидационная терапия, включающая:

(A). Протокол лечения стандартного риска начиная с 6-недельной реиндукции с последующими двумя курсами поздней консолидации вепезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия 6-меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6-недельными курсами реиндукции, проводимых с интервалом 3 мес в течение 2 лет.

(B). Ротирующие курсы RACOP, СОАР (циклофосфамид 400 мг/м 2в/в, винкристин 1,4 мг/м 2в/в, цитарабин 60 мг/м 2в/в, преднизолон мг/м 2внутрь) и СОМР (циклофосфамид 1000 мг/м 2в/в, винкристин 1,4 мг/м 2в/в, метотрексат 12,5 мг/м 2в/в дважды и преднизолон 100 мг внутрь). Поддерживающая терапия не проводится.

Полихимиотерапия В-лимфобластного лейкоза и пре-В-лимфобластных и Т-лимфобластных лимфосарком отличается тем, при лечении этих форм используются высокие дозы метотрексата (1500 мг/м 2), циклофосфана (1000 и 1500 мг/м 2), L-аспарагиназы (10 000 ЕД).

При Т-лимфобластном лейкозе и лимфосаркоме проводится облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.

Острые миелобластные лейкозы.«Золотым» стандартом полихимиотерапии острых миелобластных лейкозов является программа «7+3».

Индукция ремиссии. Цитарабин в/в капельно каждые 12 ч по 100 мг/м 2в течение 7 дней, даунорубицин в разовой дозе 60 мг/м 2в/в через 2 ч после введения цитарабина в течение 3 дней. Проводится 2 курса, продолжительность курса 21–28 дней.

Консолидация ремиссии – 2 курса «7+3».

Поддерживающая терапия курсами «7+3» с 6-недельным интервалом в течение года с заменой рубомицина на 6-тиогуанин в дозе 60 мг/м 2дважды в день внутрь.

При гиперлейкоцитозе выше 100 000/мкл перед началом индукционных курсов показана терапия гидроксимочевиной в дозе 100–150 мг/кг веса до снижения числа лейкоцитов ниже 50 000/мкл. Если на фоне гиперлейкоцитоза развивается спутанность сознания, одышка, на рентгенограмме выявляется интерстициальное поражение легких – усиление сосудистого рисунка (признаки «лейкоцитарных стазов»), необходимо проведение 2–4 сеансов лекафереза.

Полная ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга менее 5 % бластных клеток при количестве нейтрофилов в периферической крови не менее 1500/мкл и тромбоцитов не менее 100 000/мкл. Первая контрольная пункция проводится на 14-21-й день после первого индукционного курса.

Профилактика нейролейкемии проводится только при острых лимфобластных, миеломонобластном и монобластном лейкозах, а также при всех формах OMЛ с гиперлейкоцитозом и включает периодическое интратекальное введение трех препаратов (см. Протокол лечения острых лимфобластных лейкозов ) и краниальное облучение в суммарной дозе 2,4 Гр.

Одним из важнейших достижений гематологии в последнее десятилетие стало обнаружение дифференцирующего эффекта дериватов ретиноевой кислоты на бластные клетки острого промиелоцитарного лейкоза. Появление коммерчески доступного препарата ол-транс-ретиноевой кислоты (ATRA) изменило судьбу больных с этой формой миелобластного лейкоза: из прогностически наименее благоприятного он превратился в наиболее курабельный. ATRA принимают внутрь в дозе 45 мг/м 2в два приема за 4 дня до первого индукционного курса «7+3» и до достижения полной ремиссии (но общей продолжительностью не более 90 дней). Такая терапия позволяет получить 85–96 % ремиссий и 5-летнюю выживаемость у 78 % больных. В 25 % случаев при терапии ATRA развивается так называемый ретиноидный синдром, характеризующийся фебрильной лихорадкой без признаков инфекции, дыхательной недостаточностью, кровохарканьем, рентгенологической картиной легких, напоминающей респираторный дистресс-синдром, гипотензией, почечной и печеночной недостаточностью. Это грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти этих больных. Необходимо срочное назначение дексаметазона в дозе 20 мг/м 2/сут, с постепенным снижением дозы после купирования ATRAсиндрома. При необходимости – перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

ATRA при ОПЛ применяется только при цитогенетическом обнаружении транслокаций t(15; 17). При ее отсутствии или вариантных формах транслокаций ол-транс-ретиноевая кислота неэффективна.

Сопутствующая терапия проводится для борьбы с инфекциями при агранулоцитозе, снижения интоксикации, обусловленной системной токсичностью химиопрепаратов, лизисом опухоли. Обязательные анализы: общий анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, содержание гемоглобина) – 2–3 раза в неделю (при нарастающей цитопении – чаще); биохимический анализ крови (показатели функций почек, печени); кислотно-основное состояние; ЭКГ – ежемесячно. После каждого курса; эхо-КГ (фракция изгнания) – перед началом химиотерапии и после каждого очередного курса.

Частота исследований увеличивается в зависимости от показаний (нарастающая цитопения, нарушение функций почек, печени, сердечная недостаточность и т. д.).

Профилактика инфекций – главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.

Необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим – влажные уборки с антисептическими средствами (до 4–5 раз в сутки), проветривание и УФО палат с экранизацией больного, по возможности – специальная система кондиционирования боксов ламинарными потоками стерильного воздуха; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, обуви.

При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, меронема, тиенама. При вторичных подъемах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В, дифлюкан) и противовирусные препараты – ацикловир. При пневмоцистных пневмониях применяют высокие дозы внутривенного бисептола – 120 мг/кг в сутки (т. е. доза триметоприма 20 мг/кг/сут), при цитомегаловирусных инфекциях применяется ганцикловир.