Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухолевые клетки: поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины SIg+/-, CIg-/+, экспрессируются антигены В-клеток (CD19, CD20, CD22, CD79a+), CD45+/-, CD5-/+, CD10-/+). Экспрессия CD5 является признаком плохого прогноза и часто требует дифференциальной диагностики с бластным вариантом лимфомы из клеток мантийной зоны. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены. В 15–40 % случаев определяется транслокация t(3q27), чаще всего t(3; 14)(q27; q32), в результате которой ген bcl-6 переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, что приводит к дерегуляции транскрипции в клетках опухоли. В 30 % случаев перестроен ген bcl-2, у 10 % больных выявляются перестройки гена c-myc (8q24). В небольшом проценте случаев перестроены гены BCL-8 (15q11-13), BCL-9 (1q21), FCGR2B (1q21), NFKB2 (10q24), BCL-7A (12q24) и MUC1 (1q21).

Лечение. Независимо от степени распространенности процесса методом выбора является полихимиотерапия с последующим облучением по субрадикальной и радикальной программам. В тех случаях, когда полихимиотерапия невозможноста, устранить наиболее тягостные проявления заболевания позволяет местное облучение.

В-клеточная лимфосаркома мезентериальных лимфатических узлов.Заболевание характеризуется профузными поносами, быстро наступающим истощением. Может присоединяться асцит. Нередко увеличенные лимфатические узлы удается пальпировать. Возможно увеличение селезенки. Метастазы в лимфатических узлах других локализаций не характерны. Особенности иммунофенотипа и цитогенетики не изучены. Отличительная особенность В-клеточной лимфосаркомы мезентериальных лимфатических узлов – высокий процент излечения на фоне стандартной полихимио– и лучевой терапии. После нормализации размеров лимфатических узлов поносы исчезают, быстро восстанавливается масса тела. Если при этом остается увеличенной селезенка, ее необходимо удалить.

В-клеточная лимфосаркома селезенки.Единственным симптомом заболевания может быть прогрессирующее увеличение селезенки. Характерны тяжесть и боли в левом подреберье, периодические повышения температуры. Возможно развитие синдрома гиперспленизма. Метастазов в костный мозг может долго не быть. Постановка диагноза требует спленэктомии, которая обладает и лечебным эффектом. Тип роста в селезенке может быть как диффузным, так и нодулярным. Иммунофенотип и цитогенетические особенности не изучены. После удаления селезенки показана полихимиотерапия.

Первичные В-клеточные лимфосаркомы головного мозгапо клинической картине неотличимы от других опухолей той же локализации: клиника складывается из очаговой (центральные парезы и параличи) и общемозговой неврологической симптоматики (синдром повышения внутричерепного давления). Очень часто первичные В-клеточные лимфосаркомы ЦНС связаны с ВИЧ-инфекцией. Опухоль локализуется преимущественно в больших полушариях и может быть как множественной, так и солитарной. Определить точную локализацию и распространенность процесса позволяет КТ и ЯМР-томография головного мозга. Для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз. В гистологических препаратах головного мозга опухолевые пролифераты часто располагаются периваскулярно. Дифференциальный диагноз проводят с негематологическими новообразованиями ЦНС и метастазами лимфосарком.

Иммунофенотип соответствует первичным В-клеточным лимфосаркомам лимфатических узлов. Цитогенетической особенностью ВИЧ-негативных случаев является t(3q27), приводящая к перестройкек гена BCL-6.

Лечение. Метод выбора – интенсивная полихимиотерапия цитостатическими препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер (метотрексат в высоких дозах, дексаметазон, тенипозид, кармустин и др.). Применяют также лучевую терапию, дающую у большинства больных непродолжительные ремиссии.

Т-клеточные лимфосаркомы лимфатических узловраспространены значительно меньше В-клеточных. Клиническая картина и морфология этих двух групп лимфосарком принципиально не различаются, хотя темпы опухолевой прогрессии при Т-клеточных лимфосаркомах, по-видимому, выше, чем при В-клеточных (отсюда худший прогноз). Подходы к лечению такие же, как при В-клеточных лимфосаркомах.

Т-клеточная лимфосаркома кожи– редкая и малоизученная форма. Опухоль локализуется в глубоких слоях дермы, распространяется почти исключительно по подкожной клетчатке. Опухоль очень плотная, неподвижная, цвет пораженной кожи не меняется. В участках биопсии образуются глубокие, незаживающие язвы. Субстрат опухоли в мазках-отпечатках составляют крупные полигональные атипичные клетки с гиперхромными ядрами. В гистологических препаратах крупные, неправильной формы опухолевые клетки образуют отдельные скопления, разделенные волокнами соединительной ткани. Лечение не разработано.

Общая иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика Т-клеточных лимфосарком. Опухолевые клетки с разной степенью интенсивности экспрессируют общие Т-клеточные антигены (CD2, CD3 и CD5). CD4+ случаи встречаются чаще, чем CD8+, встречаются также Т-клеточные лимфосаркомы с аберрантным иммунофенотипом: CD4+, CD8+ или CD4, CD8-. Гены Т-клеточного рецептора клонально перестроены. Наиболее часто встречающимися цитогенетическими нарушениями являются транслокация t(2; 5)(p23; q35), в результате которой образуется мутантный ген ALK/NPM (тирозинкиназа анаплазированной лимфомы/ нуклеофосмин), +3, +5, +Х, del6q, t(14q11), t(14q32), t(7q34), t(7p15), моносомия 7 (-7), – 13.

Общая цитологическая характеристика В– и Т-клеточных лимфосарком. Общим признаком, позволяющим поставить диагноз лимфосаркомы, служит присутствие атипичных лимфоидных клеток. Распознать их в цитологическом препарате позволяют следующие признаки: крупные размеры ядра и цитоплазмы; неправильная форма ядра и цитоплазмы, вакуолизация ядер и цитоплазмы, а также обрывчатость цитоплазмы (цитоплазмоклазия); увеличенное число ядрышек – от 2–3 до 5–6 в одном ядре, при этом в одной клетке могут быть и разновеликие ядрышки, и ядрышки сложной формы (в виде песочных часов и угловатые), некоторые ядрышки могут сливаться с мембраной ядра; цвет ядрышек в атипичных клетках – от синего до фиолетового. Важнейший признак – структура хроматина. Цитологический препарат позволяет выделить следующие варианты строения хроматина: а) «бластный», соответствующий нитчатой структуре хроматина бластных клеток (характерен для острых лимфобластных лейкозов и лимфобластных лимфосарком); б) «гранулированный» (характерен для переродившихся в саркому лимфом из клеток мантийной зоны и Т-клеточных лимфосарком); в) «волокнистый» (отличается от бластного большим калибром хроматиновых нитей); г) «лимфоидный». Нозологическая принадлежность последних двух вариантов строения хроматина нуждается в уточнении.