Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Признаком доклинической стадии диабетической нефропатии является микроальбуминурия (концентрация альбумина 20-200 мг/л в разовом анализе мочи, суточная экскреция альбумина с мочой 30-300 мг). Проба Реберга – Тареева позволяет выявить гиперфильтрацию (увеличение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин/1,73 м 2). Критериями клинической стадии диабетической нефропатии являются протеинурия (сначала перемежающаяся, затем постоянная), снижение скорости клубочковой фильтрации. Прогрессирование диффузного и узелкового гломерулосклероза сопровождается повышением АД, ведет к развитию уремического состояния. В трети случаев развивается нефротический синдром, характеризующийся массивной протеинурией (более 3,5 г в сутки), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отеками. В терминальной стадии гломерулосклероза уровень сахара в крови может резко снижаться.

Диабетическая нейропатия– частое осложнение при длительно текущем СД; поражаются как центральная, так и периферическая нервная система. Наиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности. Иногда развивается атрофия мышц в проксимальных отделах ног. Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция. Нарушения чувствительности могут обусловливать безболевые ожоги, приводить к образованию пролежней.

Диабетическая стопа– комплекс изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией и атеросклеротическим поражением магистральных сосудов нижних конечностей. Провоцирующим фактором может быть травма стопы обувью. Возможные проявления: язва стопы, сначала поверхностная, а затем глубокая, проникающая в сухожилия, кость или сустав; при инфицировании – развитие остеомиелита или глубокого абсцесса, локализованной или тотальной гангрены стопы.

Диабетический кетоацидозразвивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении СД, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинамические нарушения.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации СД: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия. Гипергликемия превышает 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия. Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55–19,42 ммоль/л и достигающая иногда 33,3-55,5 ммоль/л, кетонемия, гипокалиемия, гипонатриемия, липемия, повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.

При гиперосмолярной некетонемической диабетической коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, имеется выраженная гипергликемия – более 33,3 ммоль/л при нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л), высокие показатели гематокрита.

Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды. В крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пируват, ацидоз.

Диагноз сахарного диабета. В основе диагноза лежат: 1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии; 2) результаты определения уровня глюкозы в крови. В неясных случаях, а также для выявления нарушения толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды. У здоровых лиц с нормальной толерантностью к глюкозе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.

Диагноз СД устанавливают при концентрации глюкозы в цельной крови (венозной или капиллярной) натощак (при неоднократном определении) более 6,7 ммоль/л, в плазме – более 7,8 ммоль/л; через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной крови более 10 ммоль/л, в цельной капиллярной крови более 11,1 ммоль/л, в плазме венозной крови более 11,1 ммоль/л и в плазме капиллярной крови более 12,2 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак в цельной венозной или капиллярной крови менее 6,7 ммоль/л, уровень гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой в цельной венозной и капиллярной крови соответственно 6,7-10 ммоль/л, в плазме венозной и капиллярной крови соответственно 7,8-11,1 ммоль/л и 8,9-12,2 ммоль/л.

Важное значение имеют результаты определения содержания глюкозы в моче, гликозилированного гемоглобина, показателей липидного обмена. Глюкозурия появляется при повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (HbA1 или HbA1c) представляет собой усредненный по времени показатель концентрации глюкозы за 6–8 нед, предшествующих измерению. Это показатель используется для выявления нарушений углеводного обмена и для контроля компенсации сахарного диабета. Для дифференциального диагноза СД I и II типов, а также для выявления инсулинопотребности при СД II оценивают уровень С-пептида натощак и после стимулирующей пробы с глюкагоном (снижение уровня стимулированного С-пептида свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине).

Лечение. Используют диетотерапию, пероральные гипогликемизирующие препараты и инсулин, лечебную физкультуру. Цель терапевтических мероприятий – нормализация нарушенных обменных процессов и массы тела, сохранение или восстановление работоспособности больных, предупреждение или лечение сосудистых осложнений.