Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Этиология. Возбудителями сепсиса могут быть патогенные, условнопатогенные микроорганизмы: грамположительные бактерии (стафило-, пневмо-, энтерококки, и др.), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), микобактерии туберкулеза, герпесвирусы (вирус простого герпеса, герпес зостер), грибы рода кандида, из плесневых грибов – фузарии. Аспергиллы крайне редко вызывают сепсис, в основном это Aspergillus terreus.

Патогенез. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, при попытке выдавить фурункул, из инфицированной тромбоцитной массы и т. п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Как правило, сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфоцитов и т. д. Поэтому в большинстве случаев сепсис обусловлен одним возбудителем, размножению которого в норме препятствует этот иммунный ответ; смена возбудителей в течение одного заболевания представляет исключение, а не правило. Одновременное сосуществование нескольких возбудителей, их смена наблюдаются при септицемии на фоне иммунодепрессии, вызванной применением цитостатиков, депрессией кроветворения в результате аплазии костного мозга или его лейкемического поражения, действием интенсивной инсоляции и загара, грубо подавляющих иммунный ответ в нескольких звеньях. При грубых дефектах иммунитета часто возникают так называемые оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой, сапрофитами. Примерно около 10 % септических состояний обусловлены сочетанием возбудителей. Полимикробный сепсис встречается при нарушениях клеточного (Т-хелперного) звена иммунитета при СПИДе.

У взрослых и детей без очевидных причин иммунодефицита (цитостатическая, кортикостероидная терапия и т. п.) чаще всего возбудителем сепсиса является стафилококк или пневмококк, реже менингококк. На фоне цитостатической терапии (особенно в условиях внутрибольничного инфицирования) важную роль играет грамотрицательная микрофлора: микроорганизмы из семейства энтеробактерий (кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла), нередко продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия, и неферментирующие грамотрицательные бациллы – синегнойная палочка, ацинетобактерии и др. Возбудителем сепсиса из инфицированного тромба аневризмы аорты, системы нижней полой вены (дистальнее установленного в ней фильтра), подключичной вены (при нахождении в ней катетера) чаще всего является стафилококк или пневмококк, но могут быть и грамотрицательные бактерии, дрожжевые, а иногда и плесневые грибы. Лимфопролиферативные опухоли и лимфогранулематоз сопровождаются нарушением противовирусного иммунитета, что ведет к генерализованным герпетическим инфекциям (ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес), а при нарушениях нейтрофилопоэза в результате наследственных нейтропений встречаются рецидивирующие стафилококковые (золотистый стафилококк) и кандидозные инфекции, иногда с развитием сепсиса. При длительном приеме кортикостероидных гормонов возможны хронический или острый бактериальный и грибковый септический процесс, туберкулезный сепсис. После удаления селезенки (по любому поводу) возникает предрасположение к септическим состояниям, чаще менингококковой или пневмококковой этиологии. Селезенка способна фагоцитировать неопсонизированные, не связанные с антителами бактерии, инкапсулированные бактерии (в частности, пневмококки и менингококки), тогда как в печени фагоцитируются хорошо опсонизированные бактерии. Для того чтобы печень взяла на себя функцию уничтожения инкапсулированных, неопсонизированных бактерий после удаления селезенки, необходимо ввести большие объемы свежей плазмы, содержащей опсонины.

Важную роль в распространении инфекции играет диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Массивная инфекция служит основой тканевого распада, выхода в кровь кининов и протеолитических ферментов, способствующих нарушению проницаемости сосудов, стазу, тромбообразованию в системе микроциркуляции. Множественные тромбозы становятся средой для роста микрофлоры. В развитии ДВС-синдрома при сепсисе существенную роль играют эндотоксин – капсулярный полисахарид пневмококка, коагулаза, продуцируемая капсулой стафилококка, и другие продукты бактериальной клетки. Один из наиболее изученных путей запуска ДВС-синдрома при инфекции – активация XII фактора свертывания (фактора Хагемана). Влияя на сосудистую стенку, эндотоксин активирует XII фактор, что ведет к повышению свертывания, образованию калликреина и его предшественников, а вместе с тем – к активации фибринолиза (превращению плазминогена в плазмин), образованию кининов, активации системы комплемента. Накопление брадикинина приводит к развитию шока – падению АД, повышению проницаемости сосудов и расстройствам микроциркуляции, диссеминированному микротромбированию. ДВС-синдром является составной частью патогенеза сепсиса. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Истощение фибринолиза – характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицированности микротромбов ДВС-синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую роль играет вначале сама инфекция, а по прошествии 2–3 нед – патология иммунных комплексов. Иммунокомплексные синдромы (пурпура Шенлейна – Геноха, ревматоидный артрит, гломерулонефрит и др.) возникают после ликвидации основного бактериального и микротромботического процессов и нормализации температуры, исчезновения ознобов, палочкоядерного сдвига, нормализации или улучшения коагулограммы. Инактивированные, но не фагированные бактерии в тромбах могут сохранять свою активность и вызывать рецидивы болезни, способствовать ее переходу в хронический, чаще моноорганный процесс. Исчезновение лабораторных и клинических признаков ДВСсиндрома свидетельствует об успешном лечении сепсиса.

Тромбоцитопения и снижение свертывания могут быть обусловлены не только потреблением тромбоцитов и факторов свертывания в тромбах. В связи с инфекцией, образованием антител, иммунных комплексов активируется фагоцитоз (в частности, фагоцитоз нейтрофилов); при этом из нейтрофилов высвобождаются ферменты эластаза, хемотрипсин. Избыток этих протеолитических ферментов способствует повреждению тканей (в частности, сосудистой стенки), лизису тромбоцитов и некоторых факторов свертывания, что ведет, в свою очередь, к развитию геморрагического синдрома и острого респираторного дистресс-синдрома.