Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

При сильном возбуждении, судорогах 1–2 мл 0,5 %-ного раствора (5– 10 мг) диазепама вводят в/в на 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида повторно с 15-20-минутным интервалом (при необходимости – до 4 раз и более). Применение галоперидола и других антипсихотических средств нежелательно в связи с риском развития гипертермии, коллапса, нарушений ритма сердца, судорог.

Для снижения нагрузки на миокард в/в вводят нитроглицерин или нитропруссид натрия (растворяя 30 мг препарата в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы); используют нифедипин (внутрь по 10 мг 3–4 раза в сутки). При возникновении желудочковых аритмий в/в вводят лидокаин (50-100 мг на изотоническом растворе хлорида натрия) или магния сульфат (10–20 мл 25 %-ного раствора). На догоспитальном этапе начинают форсированный диурез. Внутривенно вводят 400 мл полиглюкина или гемодеза и диуретики.

После госпитализации форсированный диурез продолжают, при необходимости проводят гемодиализ. Прогноз при отравлении средней тяжести и тяжелом – неблагоприятный.

Наркотическое вещество, называемое в восточном полушарии гашишом, а в западном – марихуаной, получают из растения конопли (Cannabis sativa). Содержащиеся в конопле канабинолы обладают избирательным психотропным (наркотическим), судорожным и кардиотоксическим действием. Канабинолы быстро и хорошо растворяются в жировой ткани и почти не растворяются в воде. Препараты конопли курят, а также используют в виде молочного или масляного отваров, что необходимо знать при сборе доказательств отравления. Тяжелые интоксикационные психозы наиболее часто возникают при употреблении гашишного «масла» – вязкой черной маслянистой жидкости, получаемой путем обработки гашиша органическим растворителем и содержащей 30–60 % канабинолов. При вдыхании дыма препаратов конопли эффект развивается в течение нескольких минут, при приеме внутрь – через 30-120 мин с пиком эффекта лишь через 2–3 ч. Субъективный эффект при курении марихуаны сохраняется 2–4 ч, при приеме ее препаратов внутрь – 3–6 ч. В моче метаболиты канабинолов можно обнаружить спустя 7-30 дней после разового приема гашиша.

Симптомы, течение. Клиническая картина острого отравления препаратами конопли зависит от степени его тяжести. При отравлении легкой степени пациенты ощущают головокружение (от легкого до резкого), шум и звон в ушах, тяжесть в голове и головную боль, редко испытывают чувство страха или тревожной подозрительности. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Лицо становится бледным, конечности синюшными, холодными, появляется потливость, зябкость, тошнота, нередко рвота. Зрачки расширяются. Появляется сухость во рту.

При отравлении средней степени тяжести возникает чувство общей расслабленности в теле, в руках ощущается теплота. Больные беспечны, благодушны, некритичны. Развивается оглушение, снижаются чувствительность и восприятие окружающего. Нарастает дезориентировка во времени и окружающей обстановке, с чувством нереальности, измененности пространства и времени. Сознание как бы «сужается» – новые лица не воспринимаются. Восприятие времени нарушено (замедляется или ускоряется), искажается правильность ощущения пространства, размеров, интенсивности и характера цвета, звуков и шумов. Возникают зрительные или слуховые обманы (чаще – иллюзии), перемешивающиеся с реальными событиями. Темп мышления ускоряется, мысли бегут непрерывным потоком с эмоционально насыщенными случайными ассоциациями. Преобладает смешливость с болтливостью. Настроение ежеминутно меняется от смеха к плачу, приятные переживания сменяются страхом, беспокойством, обидчивостью, раздражительностью. Возникают жажда, чувство острого голода, повышение сексуальной активности. Лицо краснеет, склеры инъецированы, отмечается мидриаз с характерным блеском глаз, и отсутствием реакции на свет. Возможны анизокория, латеральный нистагм. Выражена сухость елизистых. Нарушается координация, сухожильные рефлексы повышены, мелкий тремор рук, век, языка. Отмечается подъем АД, учащение пульса. Возможны приступы жара и озноб.

Тяжелое отравление характеризуется парадоксальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хаотичностью переживаемых чувств. На фоне глубокого оглушения развивается симптоматика интоксикационного психоза (чаще по типу делирия). Речь становится бессвязной. Характерна эмоциональная спутанность в форме индуцированной мимической имитации аффектов (эмоций), субъективно не ощущаемых (например, смеется или плачет вслед за соседом, не испытывая при этом веселья, не чувствуя печали). Иллюзии трансформируются в галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные) с фантастическим содержанием. Изменяется ощущение собственного тела, приобретающего причудливые формы (нарушение схемы тела). Мышление становится бессвязным, с наплывом фантазий, нестойкими идеями отношения, воздействия, отравления или идеями величия. На фоне тоски и тревоги возникает страх с переживанием ужаса смерти. Под действием страха возможны агрессия, жестокость, нападение на случайных людей. Перечисленные изменения в поведении и ощущениях, кратковременные потери памяти, нарушения бдительности могут наблюдаться и через 12–24 ч после эйфории.

В крайне тяжелых случаях нарастают нарушения координации движений. Двигательное оживление сменяется вялостью, гиперемия лица – бледностью с акроцианозом. Кожные покровы холодеют, температура тела – снижается. Развиваются сопорозное состояние, а затем кома, сопровождающиеся одышкой с замедлением дыхания, судорогами, анальгезией, падением сосудистого тонуса, коллапсом.

При ослаблении проявлений психоза возбуждение спадает, однако сонливость, заторможенность, вялость, пассивность, апатия отмечаются еще некоторое время. Характерна бледность кожных покровов, вялость, слабость, пульс частый, АД снижено, отмечается гипорефлексия. Наступает сон – беспокойный, поверхностный, с бормотанием, вздрагиваниями, продолжительностью до 10–12 ч при тяжелом отравлении и непродолжительный – до 1–2 ч при средней степени. Пробуждаясь, больной много ест (характерно стремление к сладкому и жирному) и пьет.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, эйфории или острого психотического состояния, мидриаза, инъецированности сосудов склер и подтверждают лабораторным исследованием (в том числе иммунохроматографическим экспресс-тестом) на тетрагидроканнабинол и его метаболиты. Дифференциальный диагноз проводят с интоксикацией этанолом, отравлениями другими психоактивными веществами с галлюциногенным действием (фенциклидином, амфетаминами, антихолинергическими средствами и кокаином), психическими заболеваниями (шизофренией, депрессией при маниакально-депрессивном психозе).