Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Симптомы, течение. Инкубационный период – от 4 дней до 6 мес (чаще 6–9 нед). Острый НС регистрируется относительно редко, так как протекает легко, чаще всего в безжелтушной форме или бессимптомно. Инфицирование НС выявляется при обследовании на наличие маркеров гепатитов, появлении клинических признаков хронического гепатита, цирроза или гепатокарциномы.

Гепатит Gимеет парентеральный механизм передачи возбудителя. Его роль в патологии изучена мало.

Диагноз вирусных гепатитов устанавливают на основании клиникоэпидемиологических данных, результатов биохимических исследований, определения в крови иммунологических и генетических маркеров вирусных гепатитов, а также с помощью дополнительных методов, в частности УЗИ, МРТ. Биопсия печени выполняется в диагностически неясных случаях или при подозрении на хронический активный гепатит.

В крови при вирусных гепатитах обнаруживаются лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Повышается уровень билирубина преимущественно за счет связанного, резко увеличивается активность сывороточных ферментов (синдром цитолиза), повышаются показатели тимоловой пробы и снижается сулемовый титр, уменьшается протромбиновая активность крови. В моче обнаруживаются желчные пигменты. Дифференциальный диагноз между различными видами вирусного гепатита проводится на основании эпидемиологических, клинических данных и обнаружения иммунологическими методами маркеров различных видов вирусных гепатитов.

Диагноз гепатита А подтверждается обнаружением в сыворотке специфических антител класса IgM и (или) 4-кратным нарастанием титра антител класса IgG. При гепатите В в сыворотке обнаруживается поверхностный антиген (HbsAg) – появляется в инкубационном периоде за 2–8 нед до возникновения биохимических признаков поражения печени или желтухи, персистирует в течение острой фазы и исчезает из циркуляции при выздоровлении. Антитела к поверхностному антигену (anti-HBs) – в конце острого периода, чаще через 3 мес от начала инфекции, свидетельствуют о развитии иммунитета и существуют длительно. Антитела к ядерному антигену (anti-HBc) первыми среди других антител связываются с гепатитом В. Антиген «е» (HbeAg) возникает через непродолжительное время после HbsAg, коррелирует с числом поверхностных частиц и репликацией вируса; антитела к антигену «е» (anti-Hbe) отражают выведение вируса из организма. ДНК вируса гепатита В (HBV DNA), ДНК-полимераза ((DNA-p) свидетельствуют о репликации вируса. Для диагностики гепатита С определяют РНК вируса гепатита С и антитела (anti-HCV IgM и IgG) в сыворотке крови. При гепатите D наряду с HbsAg выявляют anti-HDV IgM, РНК вируса гепатита D. Диагноз гепатита Е подтверждает выявление anti-HEV IgM.

Лечение вирусных гепатитов включает постельный режим в остром периоде болезни, снижающий энергозатраты и способствующий уменьшению интенсивности метаболических процессов в печени, и лечебное питание. По современным представлениям, питание должно быть сбалансированным по основным параметрам в пределах физиологических потребностей организма, т. е. содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов; традиционная в терапии вирусных гепатитов диета с избытком углеводов, ограничением белков и жиров отрицательно влияет на течение патологического процесса. Пища должна быть механически и химически щадящей. Потребность в жирах обеспечивается за счет сливочного масла и растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуются вегетарианские супы, отварное нежирное мясо, цыплята без кожи, печеная или отварная рыба, молочные нежирные продукты, каша и макаронные изделия, овощи в сыром и отварном виде, сладкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье. Исключаются: бараний, говяжий, свиной жир, маргарин, супы на мясном бульоне, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, мясные и рыбные консервы, яйца, маринады, бобовые, чеснок, редька, неспелые ягоды и фрукты, орехи, шоколад, пирожные, мороженое, острые приправы. Пища должна содержать комплекс водо– и жирорастворимых витаминов, необходимое количество микроэлементов. Количество поваренной соли ограничивается, суточное количество жидкости (компоты, фруктовые соки, кисели, отвар шиповника, некрепкий чай) должно составлять не менее 1,5–2,0 л. При легкой форме гепатита, как правило, медикаментозная терапия не требуется. При выраженных диспептических расстройствах, среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают стол № 5а, предусматривающий протертую пищу, снижение калорийности за счет ограничения количества жиров до 70 г. В ряде случаев назначается энтерально-парентеральное питание с использованием альбумина, плазмы, растворов аминокислот; дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных инфузий 0,5–1,5 л растворов глюкозы, глюкозо-электролитных и полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина. Лечение больных с признаками печеночной недостаточности проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для профилактики хронизации и лечения хронических форм вирусных гепатитов применяют препараты интерферонов, рибовирин, однако их эффективность невысока.

Профилактика. За больными, перенесшими вирусный гепатит, устанавливают диспенсерное наблюдение. Профилактика вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (НА, НЕ) включает санитарногигиенические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения фекалиями воды и пищевых продуктов, санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности. При НА в очагах проводится медицинское наблюдение за контактировавшими лицами в течение 35 дней, детям от 1 года до 14 лет и беременным не позже 10-го дня после контакта вводят нормальный иммуноглобулин. В ряде стран проводится вакцинация против НА. Основными профилактическими мероприятиями при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи являются: контроль за донорами, максимальное ограничение показаний для гемотрансфузий, использование одноразовых игл, шприцев, систем для инфузий, соблюдение правил стерилизации мединструментария, соблюдение правил личной безопасности медработниками, имеющими контакт с кровью, борьба с наркоманией, пропаганда гигиены половой жизни; наиболее эффективная мера предупреждения НВ – плановая вакцинация, включенная в календарь прививок.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ– хроническая инфекционная болезнь: вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и смерти больного в результате развития вторичных (оппортунистических) инфекций, злокачественных опухолей или поражения ЦНС (подострый энцефалит). Первое описание клинической картины финальной стадии болезни, в котором высказано предположение о возможной инфекционной ее природе, относится к 1981 г. (США); в 1983 г. группа ученых во главе с Монтанье (L. Montagnie, Институт Пастера, Париж) открыла вирус иммунодефицита человека (почти одновременно аналогичное сообщение было сделано американскими учеными под руководством Галло, R. С. Gallo). В США первые случаи СПИДа зарегистрированы в 1979 г., однако антитела против ВИЧ были обнаружены в сыворотках африканцев, хранящихся в банке сывороток с 1959 г. По-видимому, распространение болезни происходило из Африки в США, затем в другие страны. В начале XXI в. ВИЧ-инфекция имеет пандемическое распространение. По данным ВОЗ, к началу 2000 г. от СПИДа умерло 16,3 млн человек; 33,6 млн являются ВИЧ-инфицированными. Болезнь регистрируется практически во всех странах мира, в ряде стран Африки число зараженных составляет 15–20 % взрослого населения. В России первые больные – африканцы выявлены в 1985 г., первый больной – гражданин РФ в 1987 г.; к концу 1999 г. было зарегистрировано уже свыше 25 тыс. ВИЧ-инфицированных. По оценкам, общее число инфицированных в несколько раз выше и составляет не менее 100–150 тыс. человек.