Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Этиология. Возбудитель – вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (варицелла-зостерный вирус).

Патогенез. После перенесенной в детстве ветряной оспы вирус длительно персистирует в спинномозговых ганглиях и ганглиях тройничного нерва, его реактивация нередко происходит при угнетении иммунитета (например, при кортикостероидной или лучевой терапии, злокачественных опухолях, лейкозах и др.). Размножившиеся в ганглиозных клетках вирусы мигрируют по чувствительным волокнам и вызывают кожные высыпания в зоне иннервации соответствующего ганглия.

Симптомы, течение. Заболевание начинается с острых корешковых болей или чувства жжения на фоне общего недомогания и небольшой лихорадки. Вслед за болями в зоне пораженных корешков появляются пузырьковые высыпания; в тяжелых случаях они могут носить буллезный или некротический характер. Изредка высыпаниям и болям сопутствуют ограниченные параличи мышц; в случае развития парезов в мышцах брюшной стенки возникают выпячивания, которые могут дать повод к ошибочному предположению о наличии опухоли. В половине случаев опоясывающий герпес вовлекает грудные сегменты, у 20 % больных – тройничный (гассеров) узел. В последнем случае боли и высыпания локализуются чаще всего в зоне I ветви: веки, лоб. Herpes zoster ophthalmicus представляет опасность для зрения в случае высыпаний на роговице. Поражение коленчатого ганглия приводит к высыпаниям в ушной раковине, обусловливает возникновение боли в лице и парезов лицевого и кохлеовестибулярного нерва (синдром Рамсея Ханта). Изредка герпетические высыпания появляются на плевре, в мочевом пузыре или двенадцатиперстной кишке. В острой стадии болезни в цереброспинальной жидкости нередко обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. В течение нескольких недель кожные высыпания исчезают, боль прекращается. Однако у людей среднего и особенно пожилого возраста иногда возникает стойкая постгерпетическая невралгия. Рецидивы крайне редки и обычно наблюдаются на фоне тяжелых соматических страданий. У больных с недостаточностью иммунитета на фоне опоясывающего герпеса может развиться миелит, связанный с проникновением вируса из спинномозгового ганглия в вещество спинного мозга, и проявляющийся нижним парапарезом. Иногда спустя несколько дней после появления сыпи развивается менингоэнцефалит с психомоторным возбуждением, головной болью, ригидностью мышц шеи, очаговыми неврологическими симптомами, эпилептическими припадками, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Лечение. У молодых лиц с нормальным иммунитетом при неосложненном опоясывающем герпесе, вовлекающем лишь туловище и конечности, лечение можно ограничить анальгетиками и местным применением антисептиков (например, бриллиантового зеленого). Нередко применяют также ультрафиолетовое или лазерное облучение. Но в тяжелых случаях и особенно при вовлечении глазного ветви тройничного нерва или коленчатого узла, а также у больных с угнетенным иммунитетом показано как можно более раннее назначение ацикловира (800 мг 5 раз в день в течение 7-10 сут). При поражении центральной нервной системы ацикловир назначается в/в (5-10 мг/кг 3 раза в день в течение 5 сут) с последующим переходом на прием внутрь (400 мг 5 раз в день – 2 нед). При постгерпетической невралгии применяют антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин), нейролептики (левомепромазин), физиотерапевтические процедуры (чрезкожная электростимуляция), аппликации лидокаиновой мази или препаратов стручкового перца, рефлексотерапию.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.По гистологической структуре опухоли головного мозга делятся на глиомы (60 % всех опухолей мозга), менингиомы, невриномы черепных нервов, метастатические, врожденные и другие. По отношению к веществу мозга опухоли могут быть внутримозговыми (главным образом глиомы) и внемозговыми (менингиомы, невриномы). Метастазы в головной мозг чаще всего возникают при раке легкого, молочной железы, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, реже метастазируют в мозг саркома, меланобластома. У детей опухоли часто возникают в мозжечке (медуллобластома, астроцитома).

Симптомы, течение. Клиническая картина складывается из общемозговых и очаговых знаков. Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления: головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов и др. В зависимости от гистологической структуры опухоли и ее локализации быстрота развития симптомов варьирует. Клиническая картина формируется на протяжении нескольких месяцев, иногда лет.

Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли. Опухоль лобной доли: изменение психики, дефекты памяти, эпилептические припадки, нарушения речи (при поражении доминантного левого полушария), аносмия на стороне опухоли. Опухоль теменной доли: локальные судороги, нарушение чувствительности и движений в противоположной половине тела, афазия при левосторонней локализации. Опухоль затылочной доли: выпадение зрения в противоположных полях зрения, зрительная аура перед судорожным припадком. Опухоль височной доли: психомоторные эпилептические припадки, афазия (при поражении слева), выпадение зрения в противоположных полях зрения. Опухоль мозжечка: нарушение равновесия и координации движений, раннее развитие признаков внутричерепной гипертензии. Опухоль гипофиза – нейроэндокринные нарушения, битемпоральная гемианопсия, расширение турецкого седла.

Диагноз. Опухоли дифференцируют с абсцессом мозга, субдуральной гематомой, артериовенозными мальформациями и другими объемными образованиями головного мозга. Решающее значение в диагностике имеют КТ и МРТ, в их отсутствие – церебральная ангиография. Роль рентгенографии черепа ограничена. Для распознавания метастатических опухолей необходимы исследование легких, желудочно-кишечного тракта, маммография, урография. При подозрении на опухоль мозга обязательно исследование глазного дна. Во многих случаях имеет место белково-клеточная диссоциация, но поясничный прокол не следует производить вне нейрохирургического отделения при наличии выраженных признаков внутричерепной гипертензии, в частности при обнаружении застойных дисков. В подобной ситуации вслед за извлечением цереброспинальной жидкости может развиться дислокация.

Лечение. Снижение внутричерепного давления (дексаметазон, глицерол, маннитол, фуросемид) – в стадии обследования. Основной метод лечения – хирургический. В части случаев при глиомах после операции проводят лучевую терапию.

Прогноз зависит от гистологического строения и локализации опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение менингиом и неврином. При злокачественных глиомах (глиобластомах) и метастатических опухолях прогноз плохой.