Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Лечение осуществляется амбулаторно, но при появлении ажитации или агрессии – в стационаре. Оптимальным подходом является поддерживающая индивидуальная психотерапия (групповую терапию эти пациенты переносят плохо, а поведенческая кажется им излишне принудительной). К медикаментозному лечению они относятся подозрительно и эффекта от него обычно не отмечают. Тем не менее при эпизодах тревожной ажитации необходимо кратковременное назначение транквилизаторов (диазепам, феназепам), а при возникновении бредоподобных истолкований – нейролептиков в небольших дозах (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил).

Шизоидное расстройство личности.Больные замкнуты и необщительны, не способны к теплым эмоциональным отношениям с окружающими, интерес к сексуальному общению снижен, они склонны к аутистическому фантазированию и погружению в свой внутренний мир (интравертированность), понимание и усвоение общепринятых норм поведения затруднено, что проявляется в эксцентричных поступках. По некоторым данным шизоидным расстройством личности страдают до 7,5 % всего населения, преобладают мужчины (2: 1). Вероятна роль генетических факторов.

Страдающие шизоидным расстройством личности обычно живут своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших успехов. В связи с особенностями личности они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. Характерна частая увлеченность различными философскими учениями, идеями усовершенствования жизни, схемами построения здорового образа жизни (за счет необычных диет или спортивных занятий), особенно, если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Именно среди них много чудаков, ревнивцев, правдоискателей, реформаторов. У шизоидов может оказаться достаточно высоким риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удовольствия или улучшения контактов с окружающими.

Диагноз устанавливают по следующим (по меньшей мере, четырем) критериям: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект; 3) снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окружающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Лечение. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в установлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлекаются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекарственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирование симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими дозами нейролептиков).

Диссоциальное расстройство личности(антисоциальная психопатия) – характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75 % осужденных. Среди родственников больных этой группы повышена генетическая представленность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.

Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и производить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятельных и располагающих к себе людей. Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, манипулирование окружающими в собственных интересах. Все это образует своеобразный психологический комплекс, обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них отсутствуют нарушения мышления, напротив, им свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Лидерские качества позволяют широко влиять на поведение окружающих, обычно с печальными последствиями для последних. Лживость помогает обмануть даже опытного врача, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздражительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст. Некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз основывается на следующих критериях: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других; 2) стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность. До 18-летнего воз-раста этот диагноз обычно не устанавливают.

Лечение. Пациенты данной группы по определению неспособны к установлению стабильных психотерапевтических отношений. Может оказаться полезным проведение семейной или супружеской терапии. Медикаментозное лечение призвано решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными симптомами, импульсивностью. К назначению транквилизаторов и барбитуратов надо подходить с осторожностью, учитывая, что эти пациенты представляют собой группу повышенного риска развития токсикоманий. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол, сонапакс, неулептил. В качестве корректора эпизодов агрессивного поведения хорошо зарекомендовали себя препараты солей лития.