Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Количество выписываемых лекарств определяется сроком следующего осмотра. Как правило, интервал между посещениями врача, во всяком случае на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим регулярный (1 раз в 1–4 мес) контроль картины крови; периодически проводят также анализы мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. При ухудшении соматического состояния больного, а также при возникновении побочных явлений – внеочередные лабораторные исследования. Легкие, протекающие без высокой температуры, интеркуррентные заболевания не могут служить показанием к полному исключению психотропных средств.

Дозы лекарственных препаратов, которые больной получает при амбулаторной поддерживающей терапии в первое время после выписки из стационара, можно постепенно, с большой осторожностью снижать. Дозы снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе лечения психотропными средствами, а также при некоторых других побочных явлениях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить соответствующим корригирующим средством (противопаркинсонические, тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после консультации психиатра. Снижение доз и завершение терапии в таких случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако и после отмены лекарств больной нуждается в наблюдении. Во избежание рецидивов необходимы периодические повторные осмотры.

При признаках нарастающего ухудшения участковому врачу нужно немедленно направить больного к районному психиатру. Лишь в случаях, не терпящих отлагательства, а также при невозможности транспортировки больного в районный центр возникает необходимость в госпитализации больного в психиатрический стационар.

Амбулаторное наблюдение за психически больными не ограничивается назначением лекарств. Большое значение, особенно после выписки из стационара, приобретают также социальное и бытовое устройство и правильная организация труда. Врач должен помочь больному преодолеть отчужденность по отношению к родным и окружающим, восстановить прежние социальные связи. Необходимо объяснить членам семьи больного, что дома должна быть щадящая, исключающая конфликты обстановка. Врач заботится о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не только в домашних условиях, но и на производстве благоприятного психологического климата, способствующего восстановлению у больного уверенности в своих силах и в возможности выздоровления.

ВАГИНИЗМ– рефлекторное судорожное сокращение мышц преддверия влагалища и тазового дна, возникающее при попытке проведения полового акта (иногда только при мысли о нем) или при гинекологическом исследовании; сопровождается одновременным судорожным сведением бедер и сокращением мышц передней брюшной стенки. Вагинизм чаще наблюдается у женщин, склонных к невротическим реакциям, перенесших психическую травму с началом половой жизни (насилие, болезненная дефлорация, грубое поведение партнера при попытке дефлорации). Нередко вагинизм развивается при нерешительности мужа и определенных особенностях личности жены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональная неустойчивость). Кроме того, в анамнезе большинства пациенток отмечаются возникшие в детстве различные страхи (страх боли, темноты, высоты и т. п.). Определенную роль может играть чрезмерно строгое (в том числе религиозное) воспитание.

Симптомы, течение. В случаях наряду с обычными для вагинизма жалобами отмечаются нарушения сна, дисморфофобия, периодические депрессии. Заключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба «со школьной скамьи», затянувшиеся товарищеские отношения, а нередко и длительный период петтинга. Пациентка, страдающая вагинизмом, часто характеризует своего мужа как «идеального»: любящего, заботливого, тактичного, мягкого, уступчивого. Иногда с самого начала муж определяет жене роль избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспрекословно. Длительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностные отношения, но даже ставит жену в привилегированное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует ее «бегству в болезнь». Подобная виргогамия (девственный брак) иногда может длиться годами.

Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. В отдельных случаях он развивается внезапно, в момент болезненной дефлорации. Мягкие, тактичные партнеры не настаивают на проведении коитуса, и при последующих его попытках симптомы вагинизма повторяются. В дальнейшем они проявляются и при гинекологическом исследовании. Отсутствие дефлорации в браке переживается тяжело, и супружеская пара пытается достичь сексуальной адаптации посредством петтинга или вестибулярного коитуса (когда половой член остается в преддверии влагалища). Женщины с вагинизмом при этом могут испытывать оргазм, но обращаться к врачу их заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.

Истинный вагинизм следует дифференцировать от так называемого псевдовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм и защитная реакция женщины являются вторичными, обусловленными гинекологической патологией (дефекты развития, кольпиты, спаечный процесс и др.), делающей коитус крайне болезненным. Кроме того, вагинизм необходимо дифференцировать от коитофобии (навязчивого страха полового акта), препятствующей его осуществлению, но не сопровождающейся судорожным сокращением мышц влагалища. Сходные с вагинизмом явления могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незнанием обоими партнерами анатомии половых органов. В этом случае достаточно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальная функция.

Лечение вагинизма требует от врача настойчивости и терпения. Недопустимы упреки, насмешки, пренебрежительное отношение к состоянию больной. Основу лечения должны составлять рациональная и суггестивная психотерапия, а также специальная тренировка, направленная на устранение страха перед половым актом и связанного с этим мышечного спазма и сведения бедер. Для облегчения исследования и проведения сеансов тренировки больной предлагают напрягать мышцы брюшного пресса (тужиться), что ведет к расслаблению мышц таза, являющихся их антагонистами. Во время сеансов больную убеждают в безболезненности введения во влагалище сначала одного пальца, потом двух, а также расширителей Гегара. В целях уменьшения чувства страха могут быть рекомендованы транквилизаторы (феназепам, тазепам).