Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запоре во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться в зрелом возрасте. У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. У взрослых выпадение склонно только к прогрессированию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой и сигмовидной кишок может сопровождаться нарушением кровообращения и некрозом стенки кишки. Различают три стадии выпадения прямой кишки: I стадия – выпадение прямой кишки только при дефекации; II стадия – при физической нагрузке; III стадия – при ходьбе и пере-мещении тела в вертикальное положение. Выделяют три степени слабости запирательного аппарата: I степень – недержание газов; II степень – недержание газов и жидкого кала; III степень – недержание твердого кала.

Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках. Степень недостаточности сфинктера, сопровождающая выпадение прямой кишки, определяется при пальцевом исследовании через задний проход и путем сфинктерометрии.

Лечение у детей преимущественно консервативное – вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1–3 дня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином. Однако консервативные мероприятия не приносят успеха и может быть рекомендовано в начальных стадиях заболевания. В то же время, чем длительнее существует выпадение, тем менее эффективным будет хирургическое вмешательство, особенно в отношении восстановления функции запирательного аппарата прямой кищки.

Прогноз у большинства детей благоприятный. У взрослых имеется склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ– патологический процесс, вызываемый анаэробной спорообразующей клостридиальной инфекцией, сопровождающийся прогрессирующим отеком и некрозом мягких тканей, газообразованием и выраженной интоксикацией организма бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Clostridium perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum, CI. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, рагрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо– и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

Симптомы, течение. Инкубационный период может длиться от нескольких часов до 7 дней. В типичных случаях уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Отек тканей при анаэробной инфекции не оставляет следа после надавливания пальцем, на отечность тканей указывают четко выраженные углубления у корня волос. Образование газа, как правило, начинается с глубоких тканей и бывает трудно определить его наличие клиническими методами в начальный период заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей. Рентгенологически определяется «пористость» мышечных тканей. Различают следующие формы анаэробной гангрены: эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную, некротическую, флегмонозную и тканерасплавляющую. Каждая из перечисленных форм имеет некоторые особенности течения. По клиническому течению выделяют молниеносную и острую формы. Дифференциальный диагноз проводят с эпифасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с широким иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. Дренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки (150 000 ME по 50 000 ME антиперфрингес, антисептикум, антиэдематиенс). Эффективно применение высоких доз пенициллина и тетрациклинов в течение 10–14 дней. При быстром нарастании интоксикации – гильотинная ампутация конечности без наложения жгута и швов. Эффективна гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО– прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагающими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослабленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще гигантский, абсцесс.

Симптомы, течение. Течение острое. Быстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина. Возникающая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойнорезорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становится субфебрильной, при сдвиге формулы белой крови влево имеется лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеинемия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. Рентгенологически определяется отграниченное затемнение, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и (или) в полости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легочной ткани.