Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Лечение заключается прежде всего в оперативном удалении матки с придатками. Дополнительно может быть проведена лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии области малого таза в дозе до 40 Гр, хотя она существенно не повышает выживаемость больных.

В настоящее время при лечении саркомы матки находят применение противоопухолевые лекарственные препараты. Они используются в различных комбинациях. В качестве одного из эффективных используют отечественный препарат карминомицин в комбинации с циклофосфаном и винкристином. Карминомицин назначают по 10 мг в/в 2 раза в неделю (суммарно 40 мг), циклофосфан – по 400 мг через день (суммарно 2,8 г), винкристин – по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю (суммарно 4,5 мг). Повторные курсы назначают через 3–4 нед. Может быть также применена схема, включающая циклофосфан, адриамицин (доксорубицин) и цисплатину либо винкристин, дактиномицин и циклофосфан. Удается достичь ремиссии при использовании винкристина, адриамицина и диметилтриазеноимидазола (ДТИК).

При лечении больных стромальной саркомой эндометрия могут быть использованы гормональные препараты – гестагены, оксипрогестерона капронат по 4–8 мл 12,5 %-ного масляного раствора в/м 3 раза в неделю, медроксипрогестерона ацетат (провера), депостат – 400 мг в/м один раз в неделю, мегестрола ацетат – 40 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительное использование адриамицина, дактиномицина, винкристина улучшает результаты лечения.

При рецидивах и метастазах эндометриальной стромальной саркомы с их локализацией в области малого таза может быть использована лучевая терапия в качестве одного из компонентов комбинированного лечения.

Прогноз . 5-летняя выживаемость больных при лейомиосаркомах 40 %, при эндометриальных саркомах – 57 %. При локализации опухоли в миоматозном узле прогноз относительно более благоприятен после хирургического ее удаления: 5-летняя выживаемость превышает 60 %.

Хорионэпителиома (хориокарцинома) маткизлокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта: в 50 % случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25 % – спонтанный аборт, в 25 % случаев – искусственный аборт. Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5–7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3–5% – в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень -хорионического гонадотропина (-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50 %.

Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень -ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах.

Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль -ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.

Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90 % больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и (или) легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).

При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат – 15–20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2–4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами -ХГ). Если содержание -ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2–3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях – комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.

Рак маточной трубы.Первичный рак маточной трубы встречается редко – он составляет 0,5 % всех злокачественных опухолей половых органов. Опухоль возникает из цилиндрического эпителия слизистой оболочки трубы, чаще всего в ее ампулярном отделе. Консистенция опухоли неравномерная. На разрезе внутренняя ее поверхность покрыта хрупкими сосочковыми разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживают картину папиллярно-альвеолярного рака.

Клиническая картина. Обычно опухоль возникает у женщин старше 40 лет, нередко на стороне предшествующего воспаления придатков матки. Распространение опухоли происходит по протяжению – на яичники, матку, брюшину. Метастазирование совершается по лимфатическим и кровеносным путям.

Больные жалуются на периодически возникающую схваткообразную боль внизу живота, которая позднее становится постоянной. Типичным симптомом первичного рака маточной трубы является повторное выделение из половых путей значительного количества жидких белей серозного, серозно-кровянистого или гнойного характера. Непосредственно после излития белей опухолевидное образование в области придатков матки уменьшается в размерах.

Диагноз. Быстрый рост опухолевидного образования в области придатков матки, сопровождающегося периодическим или постоянным выделением белей, позволяет заподозрить первичный рак маточной трубы. Диагноз облегчается при цитологическом исследовании выделений, ультразвуковом исследовании и лапароскопии.