Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Хирургическое удаление производят при небольших опухолях. Рабдомиосаркомы, особенно эмбриональные, относятся к радиочувствительным опухолям, поэтому лучевая терапия является важнейшим компонентом комбинированного лечения. Из химиопрепаратов назначают в комбинациях винкристин, циклофосфан, дактиномицин, адриамицин, цисплатин.

В результате комплексного лечения (операция, лучевая и химиотерапия) 3-летняя выживаемость составляет 60 %.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ (ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ).В по следние годы отмечен значительный рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. Аденомы, диффузный полипоз и неспецифический язвенный колит повышают риск развития рака и рассматриваются как предопухолевые заболевания. Так, малигнизация при диффузном полипозе наступает почти в 100 % случаев.

Локализация рака ободочной кишки может быть различной – в восходящей, поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишке. Рак прямой кишки располагается в анальном, нижне-, средне-, верхнеампулярном и ректосигмовидном отделе. Опухоль растет преимущественно экзофитно (в просвет кишки) или эндофитно (в толщу кишечной стенки). Чаще диагностируют аденокарциномы, редко опухоль имеет строение перстневидноклеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака. Метастазирует рак ободочной и прямой кишки в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, иногда в другие органы. Классификацию данной болезни проводят по системе TNM с уточнением глубины прорастания опухоли в стенку кишки и на основании данных исследования операционного материала.

Клиническая картина : выделение из кишки крови с примесью слизи и гноя, расстройства ритма дефекации (поносы и запоры, тенезмы), боль в животе, общая слабость, снижение массы тела, повышение температуры, анемия и др. Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. При начальных стадиях болезни ее проявления могут быть незначительны (диспепсические симптомы, анемия при скрытой кровопотере и др.). В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). При раке прямой кишки опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.

Диагноз рака ободочной и прямой кишки в ранних стадиях базируется на данных пальцевого ректального исследования, ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии (с биопсией). Диспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. В остальных случаях отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена. Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию.

Лечение. Основной метод лечения рака ободочной и прямой кишки хирургический. После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 50–60 %. При раке ободочной кишки производят правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполняют ее резекцию. При раке прямой кишки производят операцию с удалением замыкательного аппарата (брюшно-промежностная экстирпация с колостомой) или его сохранением (брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки или без него, передняя резекция, операция Гартмана). Паллиативные операции могут уменьшить проявления болезни (обходной кишечный анастомоз, колостома при непроходимости; паллиативная резекция при метастазах в печень; перевязка или эмболизация печеночной артерии и т. д.).

Лучевая терапия может вызвать частичную регрессию опухоли. Чаще ее используют при первичном и рецидивном раке прямой кишки. Химиотерапию применяют только в случаях наличия неоперабельной опухоли и метастазов. Она эффективна у 20–40 % больных. Наиболее часто назначают фторафур. Более эффективны комбинации фторафура или 5-фторурацила с другими препаратами (митомицин С, ломустин, адриамигшн, цисплатин).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ(карциноид, рак, лейомиосаркома) – встречаются редко. Карциноид локализуется наиболее часто в терминальном отделе подвздошной кишки, имеет небольшие размеры, развивается медленно. При отсутствии секреции серотонина клинические симптомы мало выражены (диарея, снижение массы тела). При увеличении опухоли постепенно появляются боль в животе и симптомы частичной кишечной непроходимости. Срок от появления симптомов до установления диагноза может составлять несколько лет. Карциноидный синдром, кроме диареи, проявляется покраснением лица и туловища, высоким содержанием в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Частота появления карциноидного синдрома составляет 10–30 %. Метастазы злокачественного карциноида возникают в брюшной полости, регионарных лимфатических узлах и печени. Иногда метастазы появляются через много лет. Основной метод лечения хирургический. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции составляет 90 %, 10-летняя – 75 %. При наличии метастазов в брюшной полости и лимфатических узлах 5-летняя выживаемость – 57 %, при метастазах в печени – 31 %. Химиотерапия может быть эффективной (стептозотоцин – 500 мг/м 2в/в 1-5-й дни в сочетании с 5-фторурацилом – 325 мг/м 2в/в 1-5-й дни).

Аденокарцинома локализуется чаще в двенадцатиперстной и тощей кишке. Она проявляется кишечным кровотечением, болью, снижением массы тела, реже отмечается диарея, повышение температуры тела. Лечение хирургическое.

Лейомиосаркома может достигать больших размеров, локализуется в двенадцатиперстной и тощей кишке. Проявляется болью и кишечным кровотечением. Радикальная операция излечивает 40 % больных. При дифференциальной диагностике опухолей тонкой кишки нужно помнить о возможности развития лимфосаркомы и воспалительных заболеваний.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ– составляет около 1 % всех опухолей. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст начала заболевания 43–44 года. Гистологически наиболее часто встречается папиллярный рак (60–70 %), фолликулярный составляет до 30 %; редко выявляется анапластический и медуллярный рак. При папиллярном и фолликулярном раке основные симптомы – определение солитарного узла в толще щитовидной железы. При анапластическом раке чаще симптомы связаны со сдавлением соседних органов и тканей – дисфагия, одышка, охриплость голоса, боль, увеличение железы. При папиллярном раке чаще развиваются регионарные метастазы, при фолликулярном – отдаленные метастазы, недифференцированный рак течет галопирующе с генерализацией метастазирования. Медуллярный рак – высокозлокачественная форма, приводящая к раннему метастазированию. Важное значение при установлении диагноза придается цитологическому исследованию, радинуклидному сканированию, артериографии, определению опухолевых маркеров (кальцитонин для медуллярного рака).