Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Одна из важнейших проблем современной хирургии — предупреждение развития гнойных осложнений у оперированных больных. К сожалению, процент этих осложнений не имеет тенденции к снижению. У меня нет возможности подробно остановиться здесь на всех многочисленных сторонах этой кардинальной проблемы хирургии и поэтому отсылаю читателя к приказу министра здравоохранения СССР N 720 от 1978 г. Здесь же расскажу только о соответствующей профилактической работе с больными.

Профилактика гнойных осложнений должна начинаться еще во время подготовки больного к операции. И здесь существует своя группа риска, куда входят больные, оперированные ранее, у которых при этом было нагноение послеоперационной раны; больные, недавно перенесшие ангину; больные с сахарным диабетом.

Для профилактики вспышки дремлющей в старых рубцах инфекции всем подобным больным обязательно назначаем курс подготовки стафилококковым анатоксином (АС). Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день — 1,5 мл и еще через день — 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5–0,5-1,5–2,0-1,5–0,5-0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее.

Профилактика нагноения у больных, которых мы вынуждены оперировать, несмотря на наличие у них язв или гнойных ран заключается прежде всего в тщательной подготовке области будущего операционного поля. Это обычно осуществляют путем тщательного мытья кожи теплой водой с мылом, с последующим высушиванием и обработкой такими сильными антисептическими средствами, как 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина, бетидайн, и в крайнем случае 5 % настойкой йода. После чего обработанную область закрываем стерильной воздухопроницаемой повязкой. Если позволяет время, обработку будущего операционного поля желательно повторить несколько раз. Окончательно повязку снимаем только на операционном столе.

С другой стороны, с целью профилактики нагноения необходимо тщательно изолировать имеющуюся у больного гнойную рану или язву. Так, например, нам часто приходится брать на операцию больных с облитерирующим атеросклерозом в некротической стадии с язвами на пальцах и на стопе. С целью изоляции области некроза непосредственно перед операцией на стопу больному натягиваем резиновую перчатку, которую затем обрабатываем вместе с кожей конечности антисептическими растворами. Всю конечность, кроме операционного поля, бинтуем стерильным бинтом и ограничиваем стерильным материалом.

Больных, перенесших ангину, желательно оперировать не ранее, чем через 6 недель после выздоровления.

В последние годы увеличивается количество лиц, страдающих сахарным диабетом. Хирургическое лечение их представляет определенную проблему, поэтому рекомендую каждому хирургу обязательно познакомиться с книгой Б. М. Газетова и А. П. Калинина "Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом", М.: Медицина, 1991.

Мы сами не проводили специальных исследований по профилактике нагноений, но на основании самых последних данных литературы, составили схему профилактического назначения антибиотиков и препаратов, направленных против неклостридиальной анаэробной инфекции (см. приложение 1), и убедились в целесообразности такой подготовки.

У любого человека всегда чему-то можно поучиться.

В большом или в малом, но в чем-то он всегда превосходит тебя.

Ничто не приводит так быстро к забвению приличий и ссорам, как решительность утверждений. Вы мало или ничего не выиграете, если будете казаться умнее или менее невежественным, чем общество, в котором вы находитесь.

И. Ньютон

Любой глупец может критиковать, осуждать и выражать недовольство — и большинство глупцов так и делает. Но для того, чтобы проявить понимание и быть снисходительным, требуется сильный характер и самообладание.

Д. Карнеги

Зрелость — возраст, когда приобретенная мудрость начинает уравновешивать врожденную глупость.

Каждому хочется быть современным человеком, но большинство для этого ограничивается только современной одеждой.

Поначалу чисто военный термин «тактика» постепенно прижился во многих сторонах нашей гражданской жизни, в том числе и в медицине, где широко используется. Тактика в медицине — это прежде всего выбор действия из нескольких возможных вариантов. Обычно применение термина ограничивается теми случаями, когда разговор идет о лечении больного. С моей точки зрения использование этого термина в хирургии может быть значительно расширено. Более того, мне кажется, что иногда будет полезно использовать в хиругии и другой военный термин «стратегия». Стратегия — греческое слово, обозначающее согласно словарю В. Даля, учение о лучшем расположении и употреблении всех военных сил и средств.

Военная терминология, по-видимому, не случайна в хирургии. И на полях сражений, и в операционной решается судьба людей.

Смысл использования этих терминов в медицине состоит, конечно, не в том, чтобы украсить свою речь и сделать ее более веской. Мне представляется, что использование подобных терминов поможет логически правильно мыслить, расставить все по своим местам, действовать значительно более четко и организованно.

Мы, хирурги, не имеем генерального штаба, где бы планировалась стратегия наших сражений, но у мыслящего врача в голове всегда должна быть разработана стратегия и тактика по отношению к каждому больному. Стратегия решает кардинальные вопросы, тактика детально планирует конкретные направления и намечает пути их реализации.

Так, стратегия врача скорой помощи заключается в том, чтобы решить основной вопрос: оказывать ли больному помощь своими силами, вызвать ли к нему специализированную бригаду, немедленно транспортировать его в стационар или сделать это лишь после выведения из критического состояния.

Приняв определенное кардинальное решение, он сразу успокаивается и переходит к тактическим вопросам, определяющим, в первую очередь, задачу, которые должен поставить перед собой врач в лечении больного, а также выбор конкретных путей их реализации и последовательность проведения мероприятий.

Подобные же вопросы стратегии и тактики постоянно возникают и перед хирургом. Вот пример. В приемный покой привезли больного с многодневной желтухой. Первый вопрос, который должен разрешить врач, в какое отделение следует направить больного, в онкологическое или хирургическое, а может быть, в инфекционную больницу? Ошибка в стратегии может дорого обойтись не только для этого больного, но и для других больных хирургического отделения, если он окажется контагиозным. При наличии точного диагноза или хотя бы веских данных в пользу определенного заболевания такое решение для врача не будет слишком сложным. Но если есть серьезные сомнения в характере заболевания, то без логически продуманного решения врачу не обойтись.