Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

В том случае, если после вскрытия брюшины вы сразу попадете на сплошные сращения, то попытайтесь обнаружить в них "слабое место". Для этого тщательно пропальпируйте всю открытую вам поверхность и попробуйте найти на ней наиболее мягкие участки. Очень важно также, если при осмотре этой спаечной поверхности вам удастся обнаружить хотя бы небольшой участок кишки, желудка, сальника или печени, свободный от сращений. В том случае, если рядом с обнаруженным органов имеется «мягкий» участок, то начинайте разделять сращения именно здесь.

Спайки разделяют осторожно, захватываяих лучше двумя пинцетами, слегка приподнимая и буквально по миллиметру надсекая ножницами или скальпелем. После каждой насечки рассеченные ткани следует пытаться сдвинуть в стороны с помощы небольшого плотного тупфера. Больших усилий при этом прилагать не следует. Ориентируйтесь на видимую часть органа стараясь его освободить.

Если при разделении сращений полый орган будет вскрыт или хотя бы десерозирован, повреждение должно быть ушито. К сожалению, не могу сказать "немедленно ушито", поскольку в ряд случаев, чтобы надежно ушить отверстие в кишке, ее все-так приходится предварительно освобождать из сращений на каком то протяжении.

Если же после вскрытия брюшины вы не увидите ни одного органа, а при пальпации спаечный панцирь будет однородно плотным, разделение сращений следует начинать только с верхнего угла раны, пытаясь выйти на печень. Дифференцировать печень легко по ее консистенции и цвету, а поверхностное повреждение ее менее опасно, чем вскрытие полого органа. Идя по печени вниз, вы, продолжая рассекать и тупо разделять сращения, постепенно переходите на ее нижнюю поверхность. Сюда может быть припаян желудок. Если сращения между ним и печенью на этом участке очень прочные и стенка желудка различается плохо, то следует попытаться пройти правее илилевее этого места, пытаясь найти участок менее плотных сращений. При этом все время следует ориентироваться только на печень. Обнаружив такой слабый участок, вы после разделения в этом месте спаек заходите пальцем в отверстие между печенью и желудком на некоторую глубину и только после этого, идя в направлении из глубины к поверхности, вновь возвращаетесь к месту прочного сращения печени с желудком.

В тех же ситуациях, когда в операционной ране печени близко нет, разделяя сращения, старайтесь держаться ближе к передней брюшной стенке, поскольку это единственное плотное образование, на которое можно ориентироваться. Продолжайте двигаться по ней вверх, вниз и в стороны, пока в каком-то месте не войдете в брюшную полость или не встретитесь с рыхлыми спайками.

Нередко бывает и так, что, пройдя поверхностный плотный слой сращений, вы окажетесь среди рыхлых спаек, легко разделяемых и пальцем, а то и в свободной брюшной полости. Это уже большой, но не окончательный успех. Не увлекайтесь. Легко расслаивая и разрывая пальцами рыхлые сращения, ненароком можно порвать сальник, повредить печень или брыжейку, нарушить целостность серозного покрова на органах, а то и вскрытьих просвет. Это происходит чаще в моменты, когда приходится рассекать более плотные участки режущим инструментом.

При тотальном спаечном процессе, если у больного после первой операции не было никаких клинических проявлений спаечной болезни, нет необходимости разделять все спайки и освобождать все органы, поскольку новые сращения, которые будут скорее всего вновь образовываться и после вашей операции, могут спаять органы в менее выгодном положении. Да и процесс разделения спаек сам по себе сложен и опасен. Поэтому освободите из сращений только те части органов, которые понадобятся вам для свободного выполнения планируемой операции.

Однако тем больным, у которых проявлялась непроходимость кишечника или были боли, связанные со спаечным процессом, приходится не только разделять, по возможности, все сращения, но и фиксировать кишечник в каком-то определенном порядке. Хотя относительно операций типа Нобля существуют различные мнения, другого лучшего варианта борьбы с хронической кишечной непроходимостью пока нет. Наконец, в тех случаях, когда при выраженной спаечной болезни обнаруживается кишечный конгломерат, разделить который не представляется возможным даже самому опытному хирургу, его приходится резецировать.

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно.

Гиппократ

Человеку свойственно ошибаться, но только глупому — упорствовать в своей ошибке.

В своей книге я не ставил целью рассматривать осложнения после хирургических операций, однако вынужден сделать исключение для такого осложнения, как послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта и развивающаяся при этом клиническая картина острой динамической непроходимости кишечника. Причина этого заключается в том, что подобное осложнение встречается довольно часто, но почему-то подробно не рассматривается в учебниках и руководствах по хирургии. К тому же в большинстве случаев парез разрешается самостоятельно довольно быстро. Вместе с тем не так уж редко осложнение приводит к самым тяжелым последствиям.

Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую кишечную непроходимость, развившуюся в результате наличия механического препятствия, образовавшегося вследствие самой операции. В результате необходимую повторную операцию своевременно не производят.

Причинами ранней послеоперационной механической кишечной непроходимости могут быть следующие: ущемление кишки во вновь образованных и недостаточно тщательно ушитых отверстиях или в карманах брюшины после наложения анастомозов, например, в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; спайки; сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом; заворот и узлообразование кишечника; технические ошибки хирурга: захватывание в шов стенки кишечника при зашивании брюшной раны; забытые инородные тела, а также оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость.

Больной М. с облитерирующим атеросклерозом бифуркации аорты и подвздошных артерий, которому 3 года назад было сделано бифуркационное аортобедренное шунтирование, поступил по поводу острого тромбоза шунта. Внебрюшинным доступом была обнажена аорта. Тромбированный протез удален. Поставлен новый аортобедренный бифуркационный шунт. Магистральный кровоток в конечностях был восстановлен, однако у больного после операции появился тяжелый парез кишечника, который несмотря на все лечебные мероприятия прогрессировал. Во время лапаротомии обнаружено ущемление петли тонкой кишки в отверстии брюшины на месте правой бранши удаленной тромбированного протеза.