Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Характер карты больного, конечно, целиком зависит от того, какую цель преследует ее составитель. Вместе с тем имеются общие принципы составления карты и некоторые графы, обязательные для каждой карты.

Для карты берется лист бумаги, иногда двойной. Размер его определяется количеством необходимой информации. Все сведения следует разместить на нем таким образом, чтобы при последующем разборе карт нужное сразу бы бросалось в глаза. Сведения должны быть объединены по группам и размещены на карте в логическом порядке. Каждая группа сведений для удобства заключается в рамку. Так, первая группа обычно включает в себя паспортные данные. Сюда входят №№ историй болезни, дата поступления и выписки из стационара, фамилия, имя, отчество, возраст, пол, профессия (место работы), домашний адрес и номер телефона.

Вторая группа сведений может включать, например, данные анамнеза, третья — симптоматику при поступлении, четвертая — данные лабораторных исследований, пятая — данные инструментальных методов исследования, шестая — данные рентгенологического исследования, седьмая — данные, показывающие динамику заболевания, восьмая — характер лечения, девятая — характер оперативного вмешательства, десятая — результаты и т. п.

Для облегчения последующей обработки карт можно применять все известные и доступные диссертанту средства оргтехники, начиная от самых примитивных и кончая перфокартами и перфолентами для последующей машинной обработки материала или даже сразу вводя их на дисковый накопитель персонального компьютера.

Сведения в графах можно регистрировать путем подчеркивания нужных или вычеркиванием ненужных данных. Если же все-таки требуется какая-то запись, то она должна быть предельно краткой и внесена крупными, четкими буквами. Записывая различные сведения ручкой с чернилами строго определенного цвета, можно также облегчить себе последующую работу при сортировке карт. Типичные верианты операций, медикаментозного и физиотерапевтического лечения и т. п., можно обозначить цифровым, буквенным или смешанным кодом.

Например: больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вначале получил лекарственную терапию: атропин (А), викалин (В), Н2 — гистаминоблокаторы (Г), затем ему была выполнена операция экономной резекции желудка по типу Бильрот-1 (Б1) и селективная ваготомия (СВ). После операции было проведено 10 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО). Все это может быть закодировано следующим образом: А, В, Г, Б1, СВ, ГБО (10).

В карте может быть представлена схема какого-либо органа (желудок, кишечник, молочная железа, печень, пищевод и т д.) или системы (костный скелет, магистральные артерии), или даже дан контур человеческого тела. На ней легко обозначить, например, локализацию, величину и распространенности местного поражения изучаемого органа, показать число и расположение метастазов опухоли, распространение злокачественной опухоли или изобразить размеры произведенной резекции органа.

В некоторых случаях в карте приходится предусмотреть наличие свободного места, где при ее заполнении можно будет изобразить схему выполненной операции, дать какой-то график или привести характерную кривую. Однако при этом всегда следует думать не только о простоте заполнения карты, но в первую очередь о том, насколько легко будет в дальнейшем эти карты обрабатывать.

Вообще же составление карты больного — это творческий акт, где автор также может ярко проявить свои таланты. Время, которое пойдет на составление хорошо продуманной карты, всегда окупится в дальнейшем при их заполнении и обработке. Успешно могут здесь быть применены перфокарты или персональный компьютер, в базы данных специальных пакетов которого сразу закладывают все сведения согласно карте.

Для составления карты больного используют стандартные перфокарты. Правда, в этом случае на первичную обработку — «заполнение» карты — затрачивается поначалу несколько больше времени, но зато в последующем намного упрощается и ускоряется процесс обработки перфокарт для получения сводных данных.

Следует помнить, что как бы тщательно вы не продумывали необходимые вам для диссертации сведения, которые должны фигурировать в карте больного, но уже при заполнении нескольких первых карт всегда оказывается, что кое-что вами упущено, нарушена логика истории болезни или неправильно составлены поэтапные таблицы, поэтому окончательно тиражировать бланки карты спешить не следует. Только после заполнения десятка-другого карт вы сможете составить приемлемую карту больного и уже тогда заказывать всю серию бланков.

Следующим пунктом плана будет: " Проведение клинических наблюдений. Заполнение карт ".

Это один из важнейших пунктов плана и самый продолжительный по времени. Наиболее удобно для соискателя и лучше всего для дела будет положение, при котором всех больных изучаемого профиля ведет как лечащий врач он сам. Однако в некоторых случаях острая необходимость в сравнительно короткий срок набрать большее количество наблюдений заставляет соискателя одновременно собирать эти наблюдения в других отделениях или даже в других больницах. Непременным условием полноценности такого клинического наблюдения будет наличие личного контакта диссертанта с больным. Беседы с больным и осмотр (иногда осмотры) его должны быть проведены самим диссертантом. После этого он должен передать конкретнейший план обследования больного лечащему врачу, проследить за проведенным исследованием и в конце еще раз посетить больного, чтобы полностью закончить заполнение карты больного, которую он начал заполнять еще при первой встрече с больным. Естественно, что все это диссертант может проделать только с разрешения главного врача и заведующего отделением при благосклонном отношении к нему лечащего врача и самого больного.

Что касается правомерности диссертанта использовать архивный материал, т. е. истории болезни уже выписанных больных, то в суждениях здесь следует быть крайне осторожным из-за низкого их качества.

Тем не менее, сразу полностью отказываться от использования архивного материала не следует. Так, если отсутствуют многие, однако все же второстепенные сведения, но основные данные, решающие вопросы диагностики или лечения, в истории болезни имеются — эти истории могут быть использованы соискателем и даже включены в общую статистику наблюдений, но с обязательной оговоркой об их неполноценности. Сведения из этих историй болезни диссертант переносит в свои карты, делая соответствующую пометку. Естественно, что многие графы таких карт останутся незаполненными.

Однако в некоторых диссертациях архивный материал может быть использован достаточно полноценно.