Андрей Курпатов - Психология сердца

М. Боухал указывает, кроме прочего, на то, что при выраженной эмоциональной нагрузке подъем артериального давления определяется соотношением между вазодилатацией в сосудах мышц и вазоконстрикцией в висцеральных и кожных сосудах. А ренальная констрикция в свою очередь характеризуется обратным влиянием на механизм ренин-ангиотензиновой системы, что и предопределяет то обстоятельство, что повторное или длительное влияние эмоциональных нагрузок ведет к развитию артериальной гипертензии (Боухал М., 1983).

Наконец, дело усугубляется собственно психическими факторами, значимость которых по сравнению с собственно патологическими процессами соматического характера хоть и снижается, но отнюдь не нивелируется полностью. Ю.М. Губачев назвал этот феномен «психосоматической спиралью отягощения» [5] Медицинский психолог В.В. Николаева описывает этот феномен как «замкнутый круг», где неуспех в реализации актуальной деятельности приводит к возникновению отрицательных эмоций. Те в свою очередь активизируют защитные автоматизмы. Эта негативная эмоция тем временем хронизируется, возникают соматические сдвиги в организме, приводящие к усилению негативных эмоций и упрочению соматических проявлений. Вероятность формирования подобного порочного круга повышается в критических жизненных ситуациях, требующих от субъекта повышенной активности в области саморегуляции (Николаева В.В., 1992). . Психологические особенности пациентов – такие, как сенситивность (повышенная мнительность и чувствительность), склонность к ипохондрии, тревожным и депрессивным расстройствам, – в значительной степени определяют богатство и субъективную окраску наличествующей симптоматики. Реальные нарушения гемодинамики, характерные для гипертонической болезни, вызывают неприятные ощущения, которые при наличии качеств тревожной мнительности, ипохондричности и склонности к депрессии интерпретируются больными как угрожающие жизни симптомы, что в свою очередь вызывает комплекс эмоциональных переживаний, прежде всего тревожного спектра, которые неизменно сопровождаются усилением симпатоадреналовой активности. Роль этих «стрессов» в деле прогрессирования гипертонической болезни весьма неблаговидна, однако проблема усугубляется еще и тем, что подобные эмоциональные состояния увеличивают остроту переживания данных симптомов, а также провоцируют патологическую личностную реакцию на заболевания. Посредством этого степень повышения артериального давления, равно как и тяжесть сосудистых нарушений, только увеличивается (Губачев Ю.М. с соавт., 1981, 1993).

Такова в общих чертах этиопатогенетическая роль психического фактора в формировании и развитии гипертонической болезни. Впрочем, необходимо помнить, что проявления гипертонической болезни в течение длительного времени развития заболевания зачастую не столь субъективно тяжелы и отчетливы, нежели у любого другого заболевания, сопровождающегося выраженным болевым синдромом. Здесь мы сталкиваемся с двумя существенными проблемами – проблемами, которые обусловлены именно «психологической частью».

Первый аспект проблемы состоит в следующем. Поскольку часть лиц, предрасположенных благодаря своим психическим особенностям к развитию гипертонии, отличаются повышенной терпеливостью, постоянно заняты работой и другими делами, то и на прием к кардиологу, по крайней мере целенаправленно, они обращаются только тогда, когда роль психического фактора в развитии данного заболевания, а соответственно, и возможности психотерапевтической коррекции их состояния значительно снижаются. С другой стороны, лица с тревожно-мнительными чертами, которые также составляют группу риска по гипертонии, зачастую слишком усердно предпринимают попытки лечиться у кардиологов, что, по принципу банального противодействия, снижает гипертоническую настороженность у кардиологов в отношении данной группы больных, находящихся в соматическом преморбиде, а потому направление их к психотерапевту – явление также весьма и весьма редкое.

В этой связи профилактика, предупреждение, а также лечение гипертонической болезни на ранних этапах ее развития должно учитывать следующие моменты. Во-первых, даже случайное выявление повышенного артериального давления у лиц, не предъявляющих серьезных и отчетливых жалоб на свое соматическое состояние, но склонных к сдерживанию своих эмоциональных реакций, сильных, но покладистых личностей, а также у тех, кому приходится постоянно сдерживать свои эмоции раздражения, агрессии, ярости, является показанием, с одной стороны, к назначению адекватной гипотензивной терапии, с другой – к хорошо аргументированному и настойчивому направлению данного пациента на консультацию к психотерапевту.

Во-вторых, пациенты, которые отличаются чертами тревожно-мнительного типа личности, хотя у них, может быть, и не выявляется еще серьезных признаков артериальной гипертензии, однако имеются уже отчетливые подъемы артериального давления, пусть даже и ситуативно обусловленные, должны быть в обязательном порядке направлены на консультацию к психотерапевту, а вопрос о необходимости и своевременности назначения гипотензивной терапии, учитывая вероятность формирования ятрогенных состояний у данного круга больных, должен решаться коллегиально – кардиологом и психотерапевтом.

Второй аспект проблемы связан в первую очередь с тем, что на поздних этапах развития гипертонической болезни, вследствие сосудистых изменений головного мозга, аффективная составляющая клинической картины гипертонической болезни кажется менее отчетливой. Действительно, органический компонент (атеросклеротические поражения центральной нервной системы) приводит к тому, что пожилые больные не могут уже сдерживать свои эмоциональные реакции, их аффект измельчается, теряет свою витальную окраску (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Зачастую на смену тревожным и агрессивным реакциям приходят депрессивные переживания, чувства подавленности, тоски, пациенты говорят о бессмысленности жизни, о том, что они никому не нужны, что они «обуза» для своих родственников и т. п. Больные все больше ипохондризируются, болезненно фиксируются на своих соматических недомоганиях, а потому настойчиво требуют не только внимания, но и лечения, которое никогда не кажется им адекватным и эффективным.

Все это, с одной стороны, приводит к тому, что врачи-кардиологи, работающие по большей части с этой категорией пациентов, недооценивают значимость психогенных факторов в этиопатогенезе гипертонической болезни, а потому пропускают начальные стадии заболевания, когда психотерапевтическая помощь была бы действительно эффективной. С другой стороны, эта нарастающая депрессивно-ипохондрическая симптоматика не рассматривается врачами-кардиологами как проявление психического расстройства, требующего помощи врача психиатрической специальности. Неоказание же этой помощи приводит к тому, что больные всячески нарушают режим собственно соматоориентированной терапии, занимаются самолечением, что, как правило, только усугубляет течение их основного заболевания – гипертонической болезни.