Разия Волохова - Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Наконец снижаем аппаратную поддержку до минимума. Тренируемся по 5-10 минут самостоятельного дыхания. Капризничает: тяжело. Привожу к ней дочь с инструкцией: растормошить, заставить приложить усилия. Немного помогло: после беседы с дочерью дышит сама почти час. Дальше – опять никакого прогресса, а дочь ежедневно не приходит.

Подключаем высокопоточную систему, предварительно вытащив трахеостому. Такая система подает смесь воздуха с кислородом под большим давлением через толстые канюли в носу. Теперь пациентка может говорить. Первые слова: «Доктор, не забудьте написать в выписке, что мне показано санаторное лечение!» Скажи она: «Как вы мне осточертели!» – мы бы поняли и посочувствовали… Еще пара дней и высокопоточку отключаем. Наконец переводим в отделение. Итого две недели реанимации после обычной ущемленной грыжи, даже без резекции кишечника.

Все закончилось хорошо. И в качестве бонуса пациентка скинула килограмм пять.

Но объяснить ей, что надо бы похудеть, вряд ли кому-нибудь удастся. К лишнему весу привыкают. Как и к постоянной одышке. Да ко всему, увы, можно привыкнуть. Хотя не всегда стоит.

Что такое сепсис? Как ни странно, определение этого состояния, которое может возникнуть при любой инфекции, довольно часто меняется. «Гнилокровие», «заражение крови» еще со времен Аристотеля рассматривалось как отравление организма… чем? Про микробы тогда еще не знали, но что запускает сепсис воспаление уже догадывались.

В общем, сейчас сепсис определяют как реакцию организма на инфекцию настолько сильную, что нарушается работа различных органов и систем. Оправдана такая сильная реакция, или можно было бы справится малой кровью – вопрос скорее философский. Важна связь: есть очаг инфекции – отказывают органы и системы. Так как подразумевается, что возбудитель инфекции и его токсины попадают в кровь, логично ожидать появления новых воспалительных очагов в отдаленных частях организма, но для констатации сепсиса это не обязательно.

Молодой человек около 30 лет – не алкоголик, без каких-либо вредных привычек. Здоровенный, накачанный. Во время тренировки по какому-то единоборству травмировал ногу. Обратился в поликлинику, там ему назначили какие-то уколы (жена не могла вспомнить какие, но помнила, что четыре разных наименования). Неделю их колол, но боль не проходила, а наоборот нарастала до полной невозможности ходить. Обратился в частный медицинский центр, там ему выполнили МРТ соответствующей области и диагностировали частичный разрыв сухожилия одной из мышц бедра. С результатами МРТ обратился в нашу травматологию и был госпитализирован. Начато лечение, консервативное.

Но через два дня появилась лихорадка, одышка, по анализам тяжелые воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, почечная недостаточность.

С нарастанием дыхательной недостаточности переведен к нам, сразу начата ИВЛ. На КТ двухсторонняя пневмония, увеличены печень и селезенка. В области ягодиц гнойники размером во все ягодицы. Двухсторонняя флегмона бедренных и ягодичных областей. Все вскрыто широкими разрезами, эвакуирован гной.

Через два дня отключен от ИВЛ, начал дышать сам, но сохранялась небольшая одышка, лихорадка (скачки от 36 до 40 °C и обратно) с потрясающими ознобами и проливным потом. Воспалительные изменения крови уменьшились, работа почек потихоньку нормализовалась. В первых посевах везде, кроме крови, золотистый стафилококк.

Еще через два дня опять нарастает одышка, начата ИВЛ через маску, но ее пациент переносил плохо, появилась дыхательная паника, пришлось опять интубировать. На КТ в динамике: еще один абсцесс в районе ягодичной области, по абсцессу на верхушках обоих легких и подозрительный участок в селезенке. Все пунктировали, получили гной. По анализам лейкоциты уже не повышены, а слегка снижены.

В общем, диагноз сомнений не вызывает: сепсис с источником в виде постинъекционных абсцессов с септической пневмонией и множественными отсевами. Один вопрос: откуда у молодого здорового мужчины такой тяжелый процесс, прогрессирующий даже на агрессивной антибиотикотерапии? ВИЧ и гепатиты отрицательные, клапаны сердца чистые. Раньше ничем не болел, все простуды проходили за 2–3 дня.

Позвонили в поликлинику с просьбой поднять амбулаторную карту и рассказать, что за четыре ядреных укола в день привели к такому эффекту. Ответ потрясающий: диклофенак (обезболивающее), мексидол (ноотроп – улучшает метаболизм головного мозга, эффективность не доказана), дексазон (вот оно) и лидокаин (местный анестетик). За каким лешим лидокаин и мексидол не знаю, но гормоны (дексазон) точно пришлись не ко двору: благодаря им иммунитет рухнул до абсолютного нуля. Пока других объяснений такого бурного гноя не видно.

После вскрытия всех гнойных очагов пациент медленно, но верно пошел на поправку. В реанимации он провел две недели. Дальше длительная реабилитация. Но, в общем, прогноз хороший. Хотя профессиональным спортом он уже заниматься не сможет.

Еще один молодой человек, лихорадка в течение недели. Плюс нарастающая одышка и желтуха. По КТ пневмония и немного увеличена печень. В анализах повышение печеночных проб и воспалительные изменения лейкоцитарной формулы. Пневмония по виду септическая, что подтверждается анализами.

Ищем источник. И находим полный рот гнилых зубов и остеомиелит нижней челюсти. У пациента уже месяц как болят зубы. От боли он ел обезболивающие, что, видимо, привело к поражению печени. Помогло еще и то, что обезболивающие он запивал водкой. А нелеченые зубы привели к остеомиелиту, сепсису и пневмонии. Несколько дней на масочной ИВЛ, потом одышка уменьшилась, а вместе с ней и желтуха. Челюстно-лицевой хирург рекомендовал удаление половины зубов. После выписки. Пойдет ли молодой человек к стоматологу большой вопрос.

Женщина 50+ – переведена из гнойной хирургии с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Около пяти лет знает о сахарном диабете. Примерно год наблюдается по поводу диабетической стопы: вскрывалась флегмона, удалены три пальца, поставлен стент (расширяющая просвет трубка) в подколенную артерию. Последнее вмешательство несколько месяцев назад.

Месяц назад заболела рожей (инфекционное воспаление тканей эпидермиса) голени на многострадальной ноге. Получала антибиотик.

За две недели до госпитализации к нам появилась лихорадка, ощущение, что «простыла», сильный кашель. В это время пациентка была на даче, там же ее госпитализировали в местную больницу с диагнозом «правосторонняя пневмония». Получала еще один антибиотик без видимого эффекта – постепенно нарастала одышка. Через неделю выписалась по собственному желанию и вернулась в Москву. Там ей на палец ноги упал тяжелый предмет и пациентка, испугавшись, что потеряет и этот палец, обратилась к родным гнойным хирургам. С пальцем оказалось все в порядке, но одышка гнойникам не понравилась настолько, что позвали нас.