Коллектив авторов - Основы биоэтики

Нередко наблюдаются конфликты между лечащим врачом и пациентом, когда пациент убежден в том, что существует «чудодейственное» средство альтернативной медицины, и это становилось преградой к согласию на научно обоснованное лечение, которое к тому же имеет серьезные побочные действия.

4. Реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В данном случае нужно следовать указанию Н. Н. Петрова (1945) о том, что «… диагноз «рак» следует сообщать больному не в виде достоверности, а в виде серьезного предположения и только в том случае, если все же не удается побудить его подвергнуться необходимому лечению». В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.

Деонтологический подход к больным, уже проходившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей. В процессе лечения таким больным становится известен истинный диагноз. После выписки из стационара у них нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от злокачественной опухоли не излечивает от страха перед ней. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак прогрессирования опухолевого процесса. Подкожные липомы и фибромы, плотные послеоперационные рубцы, кожные высыпания, даже случайно прощупанный мечевидный отросток грудины трактуются как рецидив заболевания. К предъявляемым больными жалобам нужно относиться очень серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить истинного прогрессирования опухолевого процесса. Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько сильным, что приводит больного к суицидальным попыткам. Поэтому крайне важно выяснить, есть ли у больного близкие родственники, друзья, которые могут ему помочь после проведенного лечения, это способно победить серьезного спутника болезни – одиночество. Перед специалистом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение. В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения в отношениях с онкологическим больным. Они не должны чрезмерно опекать его, но и не упрекать больного в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного. Следует своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно пациенты после излечения от злокачественной опухоли в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность нетрудоспособности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в полном излечении.

Деонтологический подход к больным с запущенными формами злокачественных опухолей. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Неэтичный термин «инкурабельный больной» должен быть полностью исключен из врачебного обихода. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть рекомендован либо согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в стационар по месту жительства. С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на следующие категории, требующие различного подхода:

• первичные больные, у которых запущенный опухолевый процесс обнаружен во время обследования в поликлинике. При тяжелом состоянии больного, непереносимости любого вида возможного специального противоопухолевого лечения направление больного в специализированный онкологический стационар бесперспективно. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологического заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительною времени, приведет к выздоровлению. Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса. Однако при компенсированном состоянии больного направление в онкологический стационар обязательно, для более детального дообследования и решения вопроса о возможности проведения специального противоопухолевого лечения;

• больные, у которых запущенный опухолевый процесс установлен после обследования или лечения в стационаре. Таких больных ориентируют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному говорят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Районный онколог и участковый врач должны знать, как ориентирован больной, и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, выданной на руки больному, при беседе с родственниками или с самим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного;

• больные с прогрессированием опухолевого процесса после проведенного ранее радикального лечения. В данном случае онколог избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, который следует соблюдать участковому врачу.

Деонтологический подход к родственникам больного злокачественным новообразованием. С позиций деонтологии очень большое значение имеет контакт с родственниками больного. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для близких родственников и наиболее близких больному людей, в случае отсутствия родственников. Ближайшие родственники должны быть осведомлены об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними проводится в отсутствие больного. С ними необходимо обсудить либо посоветовать, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным. Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают сопутствующими заболеваниями. Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. При первичном обнаружении у больного злокачественной опухоли, родственники должны помочь сделать больному правильный выбор – убедить его в необходимости лечения. Задача родственников – создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход. Родственников часто интересует возможная продолжительность жизни больных с далеко зашедшими формами опухолевого процесса. Указывать, даже ориентировочно, какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ тяжело воспринимается родственниками больного, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. При общении с родными больного следует помнить и о понятии «канцерофобия». Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. В семьях, где есть (или недавно погиб) онкологический больной – это довольно распространенное явление. Встречается оно чаще у женщин. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований. Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение. Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Бывает, что подобные больные оказываются проницательнее врача и при детальном обследовании у них действительно выявляется злокачественная опухоль либо предопухолевое заболевание. Диагноз «канцерофобия» может быть установлен только после того, как опухоль полностью исключена в результате тщательного обследования. На обходах и курации онкологических больных запрещается в палате употреблять специальные медицинские термины, такие как «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т. д. Вместо них используют мало значащие для больного слова: «заболевание», «органическая патология», «затемнение» или называют то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач. Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или выполненного лечения, течение и особенности послеоперационного периода. Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т. д. Это так называемый «ложный» авторитет врача, который не добавляет ему ни профессиональных навыков, ни чести, ни уважения со стороны коллег. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, обсуждаются вне палаты. Важно учитывать, что период пребывания в стационаре характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих. Обширный поток информации, нередко отрицательного характера, как со стороны медперсонала, так и со стороны других больных, – может вызвать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состояние. Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.