Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни

Сегодня мы говорим врачам: « Законность – основа врачебной этики».Ведь если не исполняется закон, говорить о какой-либо этике невозможно!

В то же время, по нашим данным, 90 % конфликтов между пациентами и врачами возникает из-за нежелания или неумения врача разговаривать с пациентом, объяснять ему что-либо.

Пациент, который чего-то не понял, отнимет позже у врача в несколько раз больше времени и нервов. Я и мои коллеги считаем, что новая этика – это партнерство, идущее на смену патернализму и включающее в себя не только диалог между пациентом и врачом, но и новые качества врача, которые предъявляет время. Это не только специалист определенного профиля, но и:

• врач-юрист;

• врач-организатор;

• врач-экономист;

• врач-партнер.

Профессионализм – необходимое качество любого специалиста. Но врач должен быть знаком хотя бы с необходимым минимумом законодательных и иных правовых норм, которые касаются его работы и прав пациентов. Он должен иметь представление о соотношении «цена – качество» в отношении своих и смежных услуг (экономика), быть способным рекомендовать пациенту, где лучше проводить то или иное вмешательство (организатор), какое лекарство даст необходимый эффект при минимальных затратах. Кроме того, в отношениях с пациентом для профилактики конфликтов и увеличения эффективности лечебного процесса врач должен стать для пациента партнером.

Тогда вероятность того, что он окажется в суде, будет близка к нулю, и уж точно в его отношении не будет признана уголовная вина.

И последнее: в России в два раза больше койко-мест, чем в среднем по Европе, и лежат на них пациенты в два раза дольше. 60 % (в Европе – 40 %) всех средств здравоохранения тратится на стационарную помощь: получается, что пациента доводят до состояния, когда его нужно уже спасать, он попадает в стационар, после чего нередко становится инвалидом, и государство начинает его содержать. Все это безумно дорого. Не проще ли было своевременно сделать профилактический укол в поликлинике? Здесь речь о том, что профилактическое и амбулаторно-поликлиническое звено должно быть усилено, а стационарное – выполнять свои функции, когда человек не может передвигаться и ему нужна операция. Наше население и врачи нередко относятся к пребыванию в больнице как к отдыху в пансионате, но это серьезная ошибка во многих отношениях, хотя бы из-за наличия внутрибольничных инфекций. Впрочем, у стационарного лобби серьезный экономический интерес к сохранению этой системы: не один министр сломал об это лобби зубы – попробуй ликвидируй учреждения, где лечат руководство страны или судей, или прокуроров… или их родных…

Этот обзор был необходим для формирования общих представлений о проблемах, в атмосфере которых приходится защищать права граждан на охрану здоровья, право врача – работать и пациента – лечиться.

Необходимость использования обязательного страхования профессиональной ответственности врачей (ОСПОВ) обсуждается с начала девяностых годов.

Под ОСПОВ, очевидно, следует понимать возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненных пациенту вследствие дефектов медицинской помощи, за счет страхования профессиональной ответственности врача, допустившего дефекты.

В начале февраля 2007 г. министр здравоохранения и социального развития РФ М.Ю. Зурабов объявил, что в Государственную Думу РФ внесен соответствующий законопроект.

Желание врачебного сообщества быть имущественно защищенным в конфликтах с пациентами понятно. Внешне страхование выглядит очень позитивно и, безусловно, сыграет положительную роль в снятии эмоционального напряжения в обществе по поводу качества медицинских услуг и нежелания системы здравоохранения нести ответственность за дефекты помощи.

Однако более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного страхования может стать «прокрустовым ложем» здравоохранения.

Количество исков, которые предъявляются в подавляющем большинстве случаев к ЛПУ, а не к врачу, ежегодно не превышает 2000. Из них около 700 – в системе ОМС. Здесь заканчивается решением около 350 дел, 230 – в пользу пациентов. Средняя сумма возмещений – 27 тыс. руб.

Следует отметить, что в РФ свыше 600 тыс. врачей, около 20 тыс. ЛПУ (включая ФАПы – фельдшерско-акушерские пункты).

Уже из этого видно, что проблема страхования является надуманной, поскольку на текущий момент риск врача понести реальную и ощутимую ответственность минимален (почти не существует).

Но в то же время представляется весьма опасным стимулировать иски наличием страховки врача.Сегодня социологические опросы показывают, что не менее половины граждан сталкивались (либо сами, либо члены их семей), как они считают, с врачебной ошибкой. Нетрудно предположить, что стимулирование исков системой ОСПОВ приведет к реализации этих конфликтов, объем и количество которых огромно. Вряд ли система здравоохранения это выдержит, и суды к этому не готовы.

Конечно, это не повод продолжать политику игнорирования конфликтов, которая порождает общее недовольство системой здравоохранения, но политика в этой сфере должна быть деликатной, последовательной и продуманной.

Это связано с возникновением почти неуправляемых рисков, которые могут причинить сокрушительный вред здравоохранению, а значит, и пациенту, что никак не окупается снятием эмоционального напряжения на первых порах после введения ОСПОВ. Вот примерная сущность этих рисков.

Традиционно медицинскую помощь в СССР, а затем и в РФ, оказывали медицинские учреждения (ЛПУ). Это то, что принципиально отличает российскую систему здравоохранения от западной. Российский врач в этих отношениях не является субъектом гражданских прав, и до сих пор не он, а ЛПУ вступает в сделку и в гражданско-правовые отношения с пациентом, – тогда он не может и отвечать за действия другого лица, ЛПУ, в гражданско-правовом поле. Врач состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией, являясь «работником» юридического лица – исполнителя услуг. Именно этот исполнитель обеспечивает площади, оборудование, лекарственные средства, работу персонала (включая и медсестер) для оказания медицинских услуг и отвечает перед пациентом за свои действия. В этом смысле предлагать страховать ответственность врача все равно, что обязать фрезеровщика авиационного завода нести личную имущественную ответственность перед пассажирами за безопасность работы всего самолета, или сотрудника страховой компании – нести имущественную ответственность перед застрахованными за своевременность и полноту выплат. Никому и в голову не придет предъявлять иски к этим работникам – они будут предъявлены в случае правонарушений юридическим лицам.