Юлия Аргунова - Врачебная тайна. Вопросы и ответы

Пункт 63 Положения не учитывает:

– особенностей психического состояния пациента, характер, тяжесть и динамику психического расстройства (при его наличии),

– степень опасности лица для себя и (или) окружающих (при ее сохранении после проведенного лечения),

– необходимость получения согласия пациента на передачу о нем сведений в диспансер по месту жительства (при сохранении способности пациента выразить свою волю в отношении дачи такого согласия).

Не соответствует норме о врачебной тайне не только п. 63 Положения о психиатрической больнице, но и п. 29, согласно которому лечащий врач больного в течение первых суток должен ставить в известность ПНД по месту его жительства о поступлении больного, госпитализированного в психиатрический стационар помимо участкового врача-психиатра и без его направления.

Во-первых, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи относятся к врачебной тайне, а защита таких сведений – неотъемлемое право пациента (п. 9 ст. 4, ст. 13, п. 7 ч. 4 ст. 19 Закона об охране здоровья).

Во-вторых, указанная в п. 29 Положения о психиатрической больнице обязанность врача выходит за рамки установленных ст. 39 Закона о психиатрической помощи обязанностей медицинской организации, оказывающей стационарную психиатрическую помощь. Закон предписывает медицинской организации в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по указанию пациента. Оповещения диспансера Закон не требует даже притом, что правило ст. 39 Закона касается наиболее тяжелых случаев, при которых пациенты помещаются в стационар в недобровольном порядке.

Анализ законодательства позволяет прийти к следующим выводам.

Во-первых, психиатрические организации в своей деятельности должны руководствоваться Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи. Нормы, содержащиеся в п. 29 и 63 действующего до настоящего времени Положения о психиатрической больнице, указанным законодательным актам не соответствуют. В такой ситуации следует исходить из общего требования, установленного ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья, в соответствии с которым в случаях несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в нормативных правовых актах Российской Федерации, нормам Закона об охране здоровья применяются нормы последнего. К таким «нормативным правовым актам» относится и Положение о психиатрической больнице, утвержденное приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225.

Из этого следует, что п. 29 Положения о психиатрической больнице не имеет законных оснований для применения, в то время как п. 63 Положения может применяться, но лишь в отношении определенных категорий пациентов.

Во-вторых, исходя из положений п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, допускающего предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи, психиатрическая больница вправе без согласия пациента известить ПНД по месту жительства пациента о его выписке и направить туда копию эпикриза (выписку из истории болезни) в целях оказания ему психиатрической помощи в амбулаторных условиях в случаях, если выписанный из больницы пациент:

– по своему психическому состоянию нуждается в установлении или возобновлении диспансерного наблюдения в соответствии со ст. 27 Закона о психиатрической помощи или

– по решению комиссии врачей-психиатров уже состоит под диспансерным наблюдением на основании ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

Во всех остальных случаях передача в диспансер сведений, указанных в п. 63 Положения о психиатрической больнице, может производиться только с письменного согласия пациента.

В-третьих, обязанность больницы уведомлять ПНД о выписанных пациентах, нуждающихся в диспансерном наблюдении, а также обязанность предоставлять об этих лицах другие сведения, составляющие врачебную тайну, без их согласия должны быть закреплены в Законе о психиатрической помощи. Соответствующие поправки, разумеется, следует внести Минздраву России в Положение о психиатрической больнице.

При анализе формулировки п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья обращает на себя внимание и еще одно противоречие в правовом регулировании порядка предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, в целях оказания медицинской помощи. Имеется в виду несоответствие между п. 8 ч. 4 ст. 13, который позволяет предоставлять такие сведения без согласия гражданина, и ч. 3 ст. 13, которая, наоборот, требует письменное согласие гражданина для разглашения сведений другим гражданам в целях медицинского обследования и лечения пациента. Цель оказания медицинской помощи и цель обследования и лечения, на наш взгляд, равнообъемны.

11. Предоставление сведений в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования(п. 9 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья).

Согласно ст. 8 Закона об охране здоровья, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством случаях.

Фонд социального страхования Российской Федерации в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (ч. 7 ст. 59 Закона об охране здоровья).

Такая деятельность осуществляется в соответствии с Порядком осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утвержденным приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1345н. Согласно п. 11 указанного нормативного акта должностным лицам территориальных органов Фонда, уполномоченным на проведение проверки, должны быть представлены медицинские карты амбулаторных больных по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», а также истории болезни стационарных больных и другая медицинская документация, содержащие записи, подтверждающие выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности. Должностные лица территориальных органов Фонда обязаны соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, ставших известными в ходе проведения проверки (п. 12).