Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Обезглавленный сифилис (сифилис без шанкра).

Вторичные сифилитические проявления без предшествующего твердого шанкра возможны при внедрении бледных трепонем не­посредственно в организм минуя кожный или слизистый барьеры в результате уколов, глубоких порезов, при переливании крови (трансфузионный сифилис).

В этом случае заболевание возникает как септицемия, сразу раз­вивается вторичный период с генерализованными высыпаниями. Они появляются через 2-3 мес после инфицирования с предшествую­щими продромальными явлениями (лихорадочное состояние, го­ловные боли, боли в костях, мышцах, суставах), с частым пораже­нием слизистой оболочки полости рта.

Особенности современного течения вторичного периода сифилиса. Поданным М. В. Милича (1980), Ю. К. Скрипкина (1995), в современных условиях при свежем вторичном сифилисе преоблада­ет мономорфная розеолезная сыпь, которая наблюдается у 35-58,8% больных. Полиаденит констатируется также только у 61,5%, а с участием локтевых лимфатических узлов – только у 30%. Реакция обострения, наблюдавшаяся ранее при лечении пеницилином у 79% больных свежей формой вторичного сифилиса и у 52,3% – вторич­ным рецидивным (Ведров Н. С., 1958), в настоящее время встречает­ся реже – у 69,8% и у 47% соответственно (Скрипкин Ю. К., 1975). В последние годы также увеличилось число больных вторичным си­филисом, у которых диагностика свежего и рецидивного периодов затруднена. Это обусловлено нечетко сформированным или иногда отсутствующим полиаденитом, наличием групп скудных розеолезных и папулезных сифилидов, частым наличием папулезных эле­ментов на ладонях и подошвах. В то же время такие очевидные сим­птомы рецидивного периода, как лейкодерма и сифилитическая плешивость, наблюдаются чрезвычайно редко. Клиническая симп­томатика, при которой, несмотря на тщательный анализ эпидемио­логических данных, трудно дифференцировать проявления свежего или рецидивного этапа, дискутировалась неоднократно. Было реше­но и рекомендовано в трудной ситуации нечеткой симптоматики свежего и рецидивного течения констатировать наличие переходно­го этапа и трактовать как вторичный свежий сифилис с затянув­шимся течением или как ранний рецидив. Специфическая терапия в таких случаях назначается в пользу больных по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса.

Достаточное полноценное лечение сифилиса во вторичном пери­оде заканчивается излечением и предотвращает возникновение тре­тичного периода. В том случае, если лечение отсутствует или прово­дится нерационально, наступает третичный период, обычно через 3-4-5 лет от момента заражения (по классической схеме), а иногда и через 8-10 лет и позже. По аналогии с первичным и вторичным периодами третичный сифилис также подразделяют на третичный активный и третичный скрытый этапы. Для активного периода бо­лезни характерны специфические патологические поражения кожи и слизистых оболочек в виде бугорков, гумм, гуммозной инфильт­рации или третичной розеолы. Скрытое течение третичного сифили­са обнаруживается только при серологическом исследовании, но стандартные серологические реакции у 25-35% больных дают отри­цательный результат и поэтому для диагностики рекомендуются РИФ и РИТ, которые практически всегда бывают положительны­ми. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и дет­ский возраст, травмы (физические, психические, механические), медикаментозные интоксикации, сопутствующие хронические за­болевания, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфекция.

Клинические проявления при третичном сифилисе имеют пре­имущественно локальный характер с деструкцией пораженных ор­ганов и тканей, заканчивающейся рубцеванием. Деструктивный про­цесс в области третичных сифилидов представляет собой инфекци­онную гранулему. Поэтому проявления третичных сифилидов прак­тически не заразны, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его некротическом разрушении. Проявления третичного сифилиса в процессе терапии разрешаются до рубцевания и если они, особенно гуммозные инфильтраты, на­ходятся в жизненно важных органах, то еще до лечения их присут­ствие сопровождается выраженной функциональной патологией, а при их исчезновении может создаваться угроза для жизни больных.

В результате многолетнего применения современных, теорети­чески обоснованных, систематически контролируемых методов те­рапии всех форм сифилитической инфекции в нашей стране, слу­чаи третичных форм являются эксклюзивной редкостью, а процесс лечения завершается благополучной санацией.

Сифилиды третичного периода. К сифилидам третичного периода причисляют гуммы и бугорки, представляющие собой по гистоло­гической структуре инфекционную гранулему с выраженными из­мерениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат вначале располагается в подкожной жировой клетчатке, а затем проникает глубоко в дерму. Инфильтрат бугорковых сифилидов локализуется только в дерме. Клеточный состав гранулемы сложный. В инфильт­рате имеется много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, значительное количество гигантских и эпителиоидных клеток, отмечаются казеозный некроз в центре и нали­чие интенсивной пролиферации эндотелия сосудов, вплоть до пол­ной их облитерации.

Гуммозный сифилид. В клиническом течении сифилитической гуммы различают 4 периода: 1) образование и рост; 2) размягчение; 3) изъязвление; 4) рубцевание. Образование гуммы начинается не­заметно для больного в глубоких слоях подкожной клетчатки и обнаруживается по уплотненному инфильтрату в глубине тканей. У части больных происходит обызвествление гуммы с отложением солей кальция. Наиболее частый путь – размягчение и изъязвление гуммозного инфильтрата с расплавлением некротического субстрата.

Солитарные гуммы имеют размер от горошины до грецкого оре­ха, четкие границы, инфильтрат их плотный, подвижный, не спа­янный с окружающими тканями. Кожа, покрывающая гумму, по­началу не изменена и лишь впоследствии, в период созревания ин­фильтрата, становится синюшно-красной, появляется флюктуация и происходит изъязвление. Язва характеризуется четкими, инфильтративно-приподнятыми, отвесными, неподрытыми краями, гум­мозным стержнем в центре и желтоватым, прозрачным, клейким отделяемым. После отторжения стержня обнажается неровное дно со скудным гнойным отделяемым. Вскрытие и изъязвление гуммы не сопровождается болью и изменением размеров инфильтрата. В то же время может продолжаться периферический рост гуммы с проник­новением в глубжележащие органы и ткани и нарушением их ана­томической целостности и функций. Особенно активно распростра­няется гуммозный инфильтрат в паренхиматозные органы и кости, обусловливая их тяжелые деструктивные поражения. При проник­новении гуммы в костную ткань в отделяемом выявляются костные секвестры. Разрешение гуммы происходит значительно быстрее, чем туберкулезных и пиогенных язв, что имеет дифференциально-диаг­ностическое значение. Рубцевание гуммозных язв осуществляется в течение нескольких недель (от 3 до 6) с образованием специфичес­ких звездчатых рубцов, имеющих периферический гиперпигменти­рованный бордюр.